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COVID-19

COVID-19 (15)

O SARS-COV-2 e os Ambientes de Risco: Síntese de Evidências

António de Alcochete1 e Emanuel Catumbela2

1Departamento de Biologia da Faculdade de Ciências – Universidade Agostinho Neto, Email: Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.(ORCID 0000-0002-7805-0193);
2 Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina – Universidade Agostinho Neto, Email: Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar. (ORCID 0000-0002-3289-2643)

 

Introdução

A COVID-19 é uma doença causada pelo vírus SARS-CoV-2 que apresenta um grande espectro de dispersão geográfica. Segundo a organização Mundial da Saúde, até 25 de Julho de 2020, haviam 15.581.009 casos confirmados, dos quais 653.173 mortes, registados nas Américas, Europa, Sudoeste da Ásia, Mediterrâneo oriental, Africa e na região do Pacífico Ocidental. Estas regiões reflectem grande variação de parâmetros climáticos e atmosféricos aos quais o SARS-CoV-2 tem sobrevivido com facilidade e manifestado a sua grande capacidade infecciosa, no Homem (https://www.worldometers.info/coronavirus/).

A forma, rapidez e facilidade com que o vírus se propaga leva a pensar que o ambiente tem um papel importante. Decerto que a contaminação de várias superfícies, o tempo de sobrevivência e a capacidade infecciosa do vírus são questões relevantes para as estratégias de prevenção contra a COVID-19 e, portanto, necessárias conhecer sobretudo, dentro de infra-estruturas que albergam muitas pessoas e em locais onde as condições sanitárias e de saúde pública são precárias.

Assim, este artigo tem como objectivo sintetizar evidência do comportamento ambiental do SARS-CoV-2 e levar ao conhecimento da sociedade os potenciais ambientes de risco.

 

Os ambientes de potencial contaminação da COVID-19

Vários são os ambientes em que ocorre a contaminação da COVID-19, sendo que a presença do vírus SARS-CoV-2 tem sido detectada em superfícies sólidas, líquidas e no ar (Casanova et al., 2009; Carraturoet al., 2020; Chenet al., 2020; Chin et al., 2020; Chu et al., 2005; Collivignarelliet al., 2020;  Duet al., 2020; Foladoriet al., 2020; Guet al., 2020; Huang et al., 2020;Jayaweeraet al., 2020; OMS, 2020); Onget al., 2020; Parket al., 2020; Peng et al. 2019; Rahmaniet al., 2020; Razziniet al., 2020;Tianet al., 2020; Y. Wu et al., 2020; Xiaoet al., 2020 eZhanget al., 2020;), incluindo alguma suspeição da sua presença nos alimentos (Bondad-Reantasoet al., 2020; Ceylanet al., 2020; Jefferson andHeneghan, 2020).

O ar como ambiente de contaminação da COVID-19

O vírus SARS-Cov-2 é uma partícula do tamanho que varia entre 0.004 a 1.0 µm, porém, no ambiente, encontra-se comumente associado a outras partículas complexas, de maior tamanho, agregadas a água, sal e proteínas (Dietzet al., 2020).

A forma mais comum de transmissão do vírus tem sido o ar de ambientes contaminados por pessoas infectadas, assintomáticas ou sintomáticas, principalmente os quartos de hospitais ou centros de quarentena, residências, escritórios, refeitórios, bares restaurantes, mercados, padarias, transportes, privados ou públicos, salas de convívio, salas de aulas ou creches. Nesses locais, o ar contaminado por tosse ou espirros, contém partículas com o vírus que são absorvidas por pessoas não doentes. A absorção das partículas pode ser directa, por contacto entre pessoas, ou indirecta, por contacto com superfícies no ambiente imediato ou com objectos usados pela pessoa infectada (Carraturoet al., 2020;Jayaweeraet al., 2020; OMS, 2020)(Figura 1).

 


Figura 1 – Exemplos de potenciaislocais de risco de contaminação da COVID-19, se nãoforemobservadasmedidas de biossegurança (Fonte: Buonnannoet al., 2020).

Jayaweeraet al., (2020) fizeram uma revisão bibliográfica sobre a transmissão de gotículas de vírus e aerossóis em diferentes contextos ambientais bem como sobre o comportamento de gotículas e aerossóis resultantes de uma pessoa infectada em vários espaços confinados, tendo concluído que a transmissão aérea desempenha um papel crítico na infecção de pessoas confinadas e que, nos hospitais ou centros de saúde, pode ocorrer a transmissão por aerossóis transportando o SARS-CoV-2. Segundo a OMS (2020), a transmissão do vírus via gotículas ocorre quando uma pessoa está em contacto próximo (entre um metro de distância) com alguém com problemas respiratórios (tosse e espirros) próximo, e portanto, corre o risco ter a sua boca, nariz ou os olhos expostos à essas gotículas (>5-10 µm de diâmetro), potencialmente infecciosas. A transmissão área do vírus refere-se a transmissão de gotículas, com menos de 5 µm de diâmetro, contendo vírus nos seus núcleos e que resultam da evaporação de gotículas maiores ou de partículas de poeira, podendo permanecer no ar até 4,5 horas e ser transmitidas a distâncias superiores a um metro.

Esse modo de transmissão foi estudado em 2005 por Chu et al.que entre outros achados observaram a presença do vírus SARS na nasofaringe de pacientes de um complexo residencial de Hong Kong, bem como a presença do vírus, num nível inferior, em pessoas das redondezas do complexo (Chu et al.), sugerindo as partículas de aerossóis como principal meio de transmissão em que os espirros, os aerossóis, os fómites e roedores contaminados exerceram um papel importante na transmissão. Num outro estudo, Rahmaniet al. (2020) revelaram, via PCR, a presença do SARS-CoV-2 em amostras de ar colectadas em quartos de pacientes em hospitais, cuja potencial transmissão resulta de factores como a distância do paciente, o uso da máscara de protecção ou oxigénio dos pacientes, actividades do paciente, tosse e espirros durante a amostragem, movimento do ar, condicionamento do ar, tipo de amostrador, condições de amostragem e condições de armazenamento e transferência.

Em ambientes abertos, as condições meteorológicas e a poluição do ar impactam na transmissão do SARS-Cov-2, tendo sido confirmado por Zhanget al. (2020), uma relação não linear dose-resposta entre a temperatura e a transmissão do coronavírus e uma correlação positiva entre os indicadores de poluição do ar e os novos casos.

 

As águas como ambiente de contaminação da COVID-19

A água de consumo humano, quando contaminada, constitui um dos principais meios de transmissão de doenças no homem, pelo que o seu potencial na transmissão do SARS-CoV-2 tem sido estudado. A análise de amostras de águas, potável e de esgoto, têm indicado a presença do SARS-CoV-2, pelo que a águas contaminadas podem constituir-se em veículos para a exposição humana.

Carraturoet al. (2009) verificaram que os coronavírus permanecem na água potável e nas águas de esgoto durante semanas, sugerindo as águas contaminadas como potencial veículo para a exposição humana, em caso de produção de aerossóis. Por seu lado, Collivignarelliet al. (2020) detectaram a presença do SARS-CoV-2 em águas residuais e esgotos sugerindo um grande potencial de excreção do vírus via fezes e urina de doentes infectados. Os mesmos resultados foram achados por Chenet al., (2020) Guet al., (2020) Huang et al., (2020) Tianet al., (2020) Y. Wu et al., (2020) e Xiaoet al., (2020).

O consumo de água potável tem sido uma das grandes preocupações em países onde o acesso ao precioso líquido ainda não é uma realidade. O tratamento da água, alteração do pH pela adição de cloro ou filtração com carbono activado até aos níveis de qualidade para o consumo humano parece eliminar o SARS-CoV-2. Por outro lado, as águas residuais e os canais de transporte de água para irrigação ou pequenos córregos, que atravessam aglomerados populacionais e, servem indevidamente para depósito de lixo e descarte de águas residuais de várias fontes, tornam-se, por isso, um potencial meio de contaminação do SARS-CoV-2.

 

As superfícies sólidas como ambiente de contaminação da COVID-19

A par da contaminação pelo ar, as contaminações por contacto com superfícies sólidas constituem os principais meios de infecção pelo vírus SARS-Cov-2. Razziniet al. (2020) estudaram a transmissão do vírus SRAS-Cov-2 em infra-estruturas de saúde em Milão, Itália, e concluíram que amostras de zaragatoas e dispensadores de desinfectantes para as mãos, equipamentos médicos, telas de toque de equipamentos, grades de cama e maçanetas estavam contaminadas, sugerindo a necessidade de desinfecção intensa, higienização das mãos e medidas de biossegurança para os profissionais de saúde nos hospitais, centros de saúde ou locais de quarentena institucional. Onget al. (2020), num estudo sobre a contaminação do ar, superfícies e equipamento de protecção pelo SARS-Cov-2, a partir de pacientes sintomáticos, também revelaram uma extensiva contaminação ambiental fundamentada na presença do vírus em amostras de espirros, de vasos sanitários e de lavatórios.

Chin et al. (2020), num estudo sobre a estabilidade do SARS-CoV-2 à temperatura e superfícies, concluíram que os vírus, em condições in vitro, são estáveis a 4ºC e tornam-se instáveis a medida que a temperatura aumenta, atingindo a inactivação à temperatura de 70ºC, num tempo de 5 minutos. À temperatura ambiente de 22ºC e humidade relativa de 65%, não detectaram vírus infeccioso em madeira e vestuário tratado, mas verificam uma certa estabilidade do vírus em superfícies lisas (vidro, notas, aço inoxidável e plástico). Entretanto, o vírus infeccioso foi detectável na camada externa das máscaras cirúrgicas.

Por seu lado, Onget al. (2020) revelaram uma extensiva contaminação ambiental fundamentada na presença do vírus em amostras de espirros, de vasos sanitários e de lavatórios, num estudo sobre a contaminação do ar, superfícies e equipamento de protecção pelo SARS-CoV-2, a partir de pacientes sintomáticos.

As superfícies de contacto directo ou indirecto, em ambientes fechados ou abertos, imediato ou durante o tempo de sobrevivência do vírus em superfícies contaminadas por pessoas infectadas com o SARS-CoV-2 são potenciais meios de transmissão do vírus entre humanos, sendo por isso imperioso o cumprimento das medidas de biossegurança estabelecidas pelas autoridades(Figura 2).


Figura2 - Conceptualização da deposição SARS-CoV-2. (a) Uma vez que um indivíduotenhasidoinfectado com SARS-CoV-2, partículasvirais se acumulamnospulmões e no tratorespiratório superior. (b) Gotículas e partículasviraisna forma de aerossóissãoexpelidas do corpopormeio de atividadesdiárias, comotosse, espirros e conversas, e eventosnãorotineiros, comovómitos, e podem se espalhar para ambientes e indivíduospróximos. (c e d) Partículasvirais, excretadas pela boca e nariz, sãofreqüentementeencontradasnasmãos (c) e podemserespalhadas para objectoscomumentetocados (d), comocomputadores, vidros, torneiras e bancadas. (Fonte: Dietzet al., 2020).

 

O sangue e as excreções humanas como contaminantes da COVID-19

O sangue, sendo o fluído corporal que percorre o sistema circulatório, podendo transportar o SARS-CoV-2, além de distribuir os nutrientes e oxigénio às células, transporta as excreções metabólicas para a sua eliminação do organismos. Assim, tem sido usado como o principal meio de testagem e exames epidemiológicos em muitas doenças, complementado com análises de urina e fezes.

Peng et al. (2019) detectaram a presença do vírus SARS-CoV-2 em amostras de urina, sangue e em zaragatoas anais e orofaríngeas. Esta é uma das poucas e raras referências relatando a presença do vírus em amostras de urina.

Chen et al. (2020),Collivignarelliet al.(2020),Guet al. (2020), Huang et al. (2020),Tianet al. (2020), Y. Wu et al. (2020),Xiaoet al. (2020) e Panet al (2020) ao analisarem, via RT-PCR, amostras diárias de esfregaço na garganta, escarro, urina e fezes obtidas de dois pacientes hospitalizados, verificaram que as cargas virais nas amostras de zaragatoa e escarro variaram entre 104 a 107 cópias por mL, durante o período de análise (5-6 dias após a manifestação dos sintomas) e nenhum RNA viral nas amostras de urina e fezes.

Foladoriet al. (2020) detectaram a presença do SARS-CoV-2 em fezes de pacientes infectados, levantando questões sobre o tratamento dos esgotos. Os autores consideraram a decrescente viabilidade do vírus devido a acção da temperatura, do pH, dos sólidos, dos micropoluentes, radicais livres de cloro e luz ultravioleta nas ETAR. Entretanto, em presença de condições sanitárias precárias, pode dificultar a adopção de estratégias de prevenção e combate ao vírus.

Parket al. (2020) investigaram a presença do SARS-CoV-2 em amostras gastro-intestinais de pacientes infectados assintomáticos ou sintomas leves, na Coreia, tendo concluído que o tracto gastro-intestinal pode ser uma via da transmissão do vírus e que, nesses pacientes, a quantidade de vírus de amostras respiratórias parecem similares a quantidade presente nas amostras de fezes. A maior persistência do vírus no tracto gastro-intestinal em relação ao tracto respiratório foi confirmada por Duet al. (2020) ao estudarem amostras fecais de crianças, no Hospital Jinam de Doenças Infecciosas, com recurso à RT-PCR.

Apesar da OMS (2020) reportar o contrário, parece existir suficiente evidências da presença do vírus SARS-CoV-2 em excreções humanas, como fezes e urina. Em países com o sistema sanitário débil, em que grande parte da população defeca e urina à céu-aberto, o SARS-CoV-2 pode ficar disponível no ar ou contaminar outros ambientes, constituindo assim um risco de transmissão do vírus para o homem.

 

Os alimentos como contaminantes da COVID-19

Na procura de alimentos, a população desloca-se aos bares, restaurantes, mini- e super-mercados, praças (mercados abertos) etc., criando um grande potencial de infecção, directa ou indirecta, pelo SARS-CoV-2. Por outro lado, a falta de higiene no manuseamento dos alimentos constitui um risco adicional de infecção pelo vírus.

Ceylanet al. (2020) ao estudar a relevância do SARS-CoV-2 na segurança e higiene alimentar, concluíram que pouca atenção tem sido dada a segurança alimentar e sua ligação potencial com a COVID-19, já que o vírus pode ser transmitido das pessoas para os alimentos. Estes autores sugerem o consumo de alimentos fervidos ou enlatados processados a altas temperaturas, a higienização de enlatados, bem como evitar a comercialização e consumo de alimentos exóticos. Adicionalmente, os autores sugerem uma revisão das práticas convencionais na indústria alimentar.

Por outro lado, Bondad-Reantasoet al. (2020) concluíram não haver evidências da infecção de animais aquáticos (por exemplo, peixes, crustáceos, moluscos, anfíbios) pelo SARS-CoV-2 e, portanto, esses animais não desempenham um significante papel epidemiológico na COVID-19, sendo que a potencial contaminação resulta da acção de pessoas infectadas pelo vírus.

Entretanto, os autores recomendam o manuseio e saneamento adequado dos alimentos que constituem os meios de subsistência, segurança e nutrição para populações do litoral. Jefferson eHeneghan (2020) sugerem que os riscos de contaminação dos alimentos ou seu empacotamento estão ligados aos trabalhadores infectados, pelo que medidas de biossegurança devem ser rigorosamente implementadas.

Neste texto foi feita a apresentação de evidências sobre o SARS-CoV-2 e o ambiente, com o intento de influenciar a mudança de comportamento da sociedade através da identificação de ambientes de risco referenciadas na bibliografia consultada. Parecem não haver dúvidas sobre a presença do SARS-CoV-2 no ar, sobretudo nos locais de confinamento de doentes e de pessoas infectadas assintomáticas, tão alto é o nível de biossegurança imposto pelas autoridades sanitárias mundiais e nacionais. A obrigação de equipamento de biossegurança nos hospitais e locais de quarentena e o uso de máscaras, bem como o distanciamento de mais de um metro nos locais públicos reforça esta constatação.

As mudanças a serem feitas pelos decisores, assim como pelas pessoas de forma individual podem ser resumidas no seguinte: (1) em ambientes fechados, é preciso considerar a possibilidade da circulação do ar, com a abertura das janelas, a entrada dos raios solares para esterilização natural do ambiente. Onde possível, devem-se usar filtros de ar com o valor mínimo de relatório de eficiência (MERV) de oito ou acima, capazes de reter partículas do tamanho de 0,3 a 10,0 µm; (2) considerar a limpeza dos móveis usando álcool entre 60 e 75% capaz de aniquilar as partículas víricas que podem existir sobre as superfícies dos objectos. Estabelecer um plano de limpeza que privilegie os ambientes onde há mais pessoas, os locais com maior possibilidade de infecciosidade como maçaneta das portas, botões de elevadores, corrimão das escadas, etc.; (3) embora não se tenha evidência de infecção obtida pelo ambiente, não podemos descurar o distanciamento físico, o uso de máscaras em ambientes fechados com mais que uma pessoa. Há que reorganizar os espaços abertos de trabalho para evitar que pessoas possam ser factor de transmissão do SARS-CoV-2, auxiliado por um ambiente húmido, fresco e pouco arejado (Figura 3).

 



Figura 3 – Risco de contaminação por transmissão aérea de coronavirus, em partículas de aerossóis, em ambientes públicos e medidas de biossegurança recomendados (Fonte:Tanget al., 2020)

 

Em conclusão, o SARS-CoV-2 permanece viável no ambientee sobre as superfícies feitas de diferentes materiais entre horas e dias. A implementação de medidas específicas e dirigidas podem auxiliar a controlar a pandemia da COVID-19 que o mundo atravessa. Porém, há que reorganizar a vida dentro dos ambientes fechados, respeitar o distanciamento físico, manter a limpeza sistemática dos espaços mais movimentados com produtos que podem inactivar as partículas virais que eventualmente, possam permanecer no ar ou nas superfícies, fruto de tosse, espirro ou mesmo perdigotos de pessoas infectadas que estejam ou tenham estado no ambiente.

 

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INTRODUCÃO

A humanidade passou por várias pandemias ao longo da história, onde algumas foram mais desastrosas do que outras para os humanos. No final de 2019, um novo coronavírus foi identificado como a causa de um conjunto de casos de pneumonia em Wuhan, uma cidade na província de Hubei, na China. Este, espalhou-se rapidamente, resultando em uma epidemia em toda a China, seguida por um número crescente de casos em outros países do mundo (Mclntosh, 2019).

Em Fevereiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde designou a doença como COVID-19 (Coronavirus deseases-19)(OMS,2020). O vírus que causa a COVID-19 é designado por coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), anteriormente, referido como 2019-nCoV (Mclntosh, 2019).Segundo estudos realizados pelo grupo de estudo dos coronavírus (CSG) do Comité Internacional de Taxonomia dos Vírus (ICTV), o SARS-CoV-2 é classificado como um vírus pertencente a ordem Nidovirales, subordem Comidovirineae, família Coronaviridae, subfamília Orthocoronavirinae, género Betacoronavírus, subgénero Sabecovirus (Gorbalenya et al., 2020).

O vírus SARS-CoV-2 possui um genoma unimolecular com RNA simples de sentido positivode 26-32 kb de longitude. A partir desta molécula sintetizam-se as proteínas necessárias para completar o ciclo da replicação. O genoma viral codifica pelo menos 27 proteínas, incluindo 16 proteínas não estruturais equatro proteínas estruturais,das quais as espículas (S), da membrana (M), do envelope (E) e a do nucleocapsídeo  (N). (Fields Virology, 2013; Cui et al, 2015).

Ainda não existe um tratamento específico para as infecções causadas por SARS-CoV-2, porém, há produtos naturais que podem prevenir, aliviar e tratar infecções de origem viral, como é o caso de certas plantas medicinais que produzem metabólitos secundários capazes de agir contra estes agentes infecciosos (Silva et al, 2020).

As plantas medicinais têm sido utilizadas desde tempos ancestrais e actualmente o seu uso continua a verificar-se em todo mundo com maior incidência ali onde a medicina convencional não chega ou em casos que esta não resolve, pois, o seu custo e os seus efeitos adversos são mais reduzidos (Maghranietal., 2005). Grande parte da população mundial, principalmente em zonas rurais, depende amplamente das plantas medicinais para a prevenção e tratamento de diversas doenças; pois, as plantas constituem um elemento indispensável na práctica da medicina tradicional já que são de baixo custo, fácil acesso e de conhecimento ancestral (Ching etal., 2009). As plantas medicinais são de uso imemorável no tratamento de desordens de saúde, na prevenção de várias doenças e inclusive durante as epidemias (Silva e Fernandes 2010), tanto é assim que 80% da população mundial usa este recurso para cuidados primários de saúde e com maior destaque em países em desenvolvimento, onde há escassez de medicamentos convencionais e os sistemas de saúde encontram-se deficitários (Cunha, 2006).

Em um mundo como o actual, mergulhado em uma pandemia com extraordinária repercussão na saúde mundial, existe uma incessante busca de recursos terapêuticos capazes de reverter os efeitos do vírus (SARS-CoV-2), pois, existem plantas medicinais que possuem acções antivirais capazes de poderem fazer frente a este agente infeccioso e aos danos que dele podem advir (Paixão etal., 2020).Estudos realizados por Campos, etal (2019), recomendam que a prática da Medicina Tradicional / Fitoterápica, seja feita de forma complementar e com orientação de profissionais da saúde no combate de doenças, dado que ao comparar-se com os medicamentos alopáticos, os fitoterápicos têm menor incidência de efeitos adversos, além do baixo custo e maior adesão da população. A realização de estudos de eficácia, segurança e o cumprimento das normas de boas práticas no conhecimento fitoterapêutico, garantem o sucesso terapêutico e menor letalidade durante o seu uso (Cunha, 2006).A pandemia, veio a incentivar e a aumentar as investigações sobre plantas medicinais e outras fontes de moléculas biologicamente activas para a sua erradicação. Estudos relatam soluções contendo partes de plantas para o tratamento da Covid-19 em crianças na China; alguns de estes extractos proveêm de plantas como a Scutellaria radix e Artemisia annua, Armeniaca sémen e Coicis sémen, Ephedra e Gypsum fibrosum (Ang et al., 2020). Nesta mesma perspectiva, Deng-Haietal. (2020), realizaram estudos de filtragem fitoquímica de metabólitos secundários em 125 plantas medicinais usadas na medicina tradicional chinesa com potencial actividade contra a COVID-19. Os referidos autores, concluíram que as plantas clássicas usadas no tratamento das infecções respiratórias de origem viral podem conter metabólitos com acção directa sobre o vírus responsável pela pandemia. Por outro, Gyebietal. (2020) realizaram estudos sobre os componentes bioactivos, alcaloides e terpenoides de algumas plantas africanas e demonstraram a inibição da replicação do vírus, pois, estes componentes bioactivos apresentam uma alta afinidade para ligar-se e bloquear a enzima que favorece a replicação do SARS-CoV-2, cuja actividade é comparada à dos medicamentos Lopinavir e Ritonavir, o que demonstra claramente e de forma inequívoca as potencialidades das plantas medicinais e o trabalho profundo que deve ser realizado em busca de bioactivos contra a COVID-19.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foi feita uma revisão bibliográfica narrativa sobreplantas medicinais com actividade antimicrobiana em especial a acção antiviral e com ênfaseàArtemisiassp. A busca de informação decorreu no período de 02 a 15 de Maio de 2020, e utilizou-se para a pesquisa as bases de dados de artigos científicos como (LILACS), ScientificEletrônicLibrary Online (SCIELO), Google académico e NationalLibraryof Medicine (PUBMED).

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A revisão bibliográfica demonstrou que as plantas medicinais contêm vários metabólitos secundários com actividade antimicrobiana para a proteção contra agentes agressores como os microrganismos (Cowan, 1999). (Figura 1)

Figura 1. Locais de acção dos metabolitos naturais.
Fonte: Burt, 2004

 

Assim, estas propriedades dependem da existência e concentração de metabólitos secundários como: taninos, saponinas, leucoantocianidinas, alcaloides, flavonóides, antraquinonas, triterpenos, cumarinas entre vários outros; a estes, descrevem-se várias propriedades curativas e acção sobre agentes infecciosos, sejam eles vírus, bactérias, fungos, parasitas e até insectos. São descritos para os taninos condensados, propriedades farmacológicas como antissépticas, antimicrobianas, antifúngicas (Maechaetal., 2007), os flavonoides, triterpenos e leucoantocianidinas apresentam, além de outras propriedades, a actividade antiviral (Wolfenderetal., 2011; Fingoloetal., 2013).


Figura 2. Estrutura dos flavonoides e sua classe.
Fonte: Panche, A.N., etal. (2016)

 

Para os alcalóides são descritas também propriedades antivirais, além de outras como fazem referência estudos de Muñoz e Cuca (2016). Como se pode notar, há relatos sobre a acção antiviral de vários metabólitos secundários encontrados nas plantas medicinais. Por exemplo, plantas como Tephrosiavogelii, Crotonmubango, Crysophyllumargyrophyllum, Psidiumguajava, Eugenia uniflora, Eugenia dysenterica, Cymbopogoncitratus, Artemisiaannua entre outras, possuem vários destes metabólitos, pelo que são promissores para os estudos sobre o tratamento de doenças virais. Estudos realizados por Paixão etal., (2020) mostram que plantas angolanas como por exemplo CrisophyllumargyrophyllumHiem. possuem metabólitos secundários como taninos, aminas primárias e secundárias, fenóis livres, alcaloides, leucoantocianidinas e flavonoides em quantidades abundantes com excepção dos taninos, tanto nas folhas como na casca do caule.

Os flavonoides são capazes de inactivar enzimas que facilitam a sobrevivência de agentes infecciosos, tal como aderir-se ao complexo proteico do agente. Entre outras acções descreve-se a inibição da transcriptase reversa. Os taninos e cumarinicos também apresentam a capacidade para a inactivação de enzimas, interagem com o genoma viral, bloqueiam substratos necessários para o agente infeccioso e intercalam-se em estruturas do genoma (Cowan, 1999). Aos flavonoides são ainda atribuídas várias outras acções farmacológicas como anti-inflamatória, antioxidantes, estrogénica, antiviral, antiespasmolítica e aumento da resistência dos vasos sanguíneos (Cunha, 2006;Simões etal., 2016), actividade antifúngica e antibacteriana são descritas por Liuetal., (2013). As propriedades antivirais, antibacterianas, antidiarréicas e antifúngicas, entre outras, são atribuídas aos taninos, que se encontram em muitas plantas medicinais (Simões etal., 2016).

Estudos recentes mostram também a participação de produtos naturais em processos de imunomodulação como é o caso da Artemisiaspp. (Majdalawieh e Fayyad, 2015), onde se encontra Artemisiaannua, uma planta que dá origem ao preparado que tem sido destaque no país Indico de Madagáscar para a alegada prevenção e tratamento da COVID-19 (DW,2020).

As espécies que fazem parte do gênero Artemisiaspp., compreendem, importantes plantas medicinais que actualmente são objecto de atenção fitoquímica devido à sua grande produção de metabólitos secundários, diversidade química e biológica (Guetatetal., 2017). As espécies do gênero Artemisiaspp., apresentam também uma gama de actividades biológicas, como éo caso da espécie Artemisiaannua, que possui polissacarídeos com actividade antitumoral e é dotada de propriedades imunomoduladoras (Chenetal., 2014).

Estudos realizados por Yangetal. (1993) eXiongetal. (2010)demonstraram que os compostos químicosda Artemisiaannua comosesquiterpenetrioxanelactone, artemisinina, artesunato e dihidroartemisina foram capazes de acelerar a reconstituição imunológica aumentando a produção de DNA e interleucina IL-2 em experimentos in vitroem esplenócitos de camundongos. Outrossim, a artemisina reduz a hipertrofia cardíaca induzida por angiotensina II, sendo avaliado pela inibição da actividade de ligação a NF-kB, mRNA e níveis de expressão de IL-6, TNF-a e MCP-1.

Partindo do pressuposto de que a artemisina inibe o efeito da angiotensina II porinactivação da ACE2 que constitui o principal receptor do SARS-CoV-2 nas células susceptíveis, podemos assinalar que Artemisiaannua, particularmente a artemisina, pode ser um potencial bioactivo para o tratamento da COVID-19.

Este género de planta contém vários metabólitos secundários responsáveis por actividades biológicas diversas, além dos ácidos clorogénicos e ácidos cafeoilquinicos determinados por técnicas cromatográficas (Zamariolietal., 2019). A composição fitoquímica é a que poderá justificar a utilização desta planta em vários processos infecciosos. Nesta direcção, o estudo profundo desta planta, poderá talvez revolucionar o tratamento de várias outras enfermidades como já é o caso da malária, cujo princípio activo é o alcaloideartemisinina em que um dos mecanismos de acção é a alquilação de uma proteína específica do agente (Silva, 2006).

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base no levantamento realizado, pode-se concluir que existe uma convergência na utilização de plantas medicinais em síndromes respiratórios e outras doenças por possuírem  propriedades farmacológicas, com potencial terapêutico contra alguns tipos de vírus que podem ter actividade directa sobre o coronavirus (SARS-CoV-2) ou o desenvolvimento da COVID-19.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS                                                                                                                             

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Clínica e Diagnóstico Diferencial da COVID-19

 

Ana Silva Gerardo1; Suzana Costa2; Paula Oliveira3; Iria Palma2; Santos Nicolau2; Vera Falcão4; Edna Quintas5; Edson Mário1,6; Efigenio Ndeiweda1,7

1 Faculdade de Medicina da Universidade Mandume Ya Ndemufayo

2 Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

3 Faculdade de Medicina da Universidade Katyavala Bwila

4 Clinica Sagrada Esperança

5 Clinica Girasol

6DMS Cacula

7DMS Humapata

8DMS Lubango.

 

 

  1. CONSIDERAÇÕES SOBRE O QUADRO CLÍNICO DA COVID-19

Apesar do conhecimento científico actualmente disponível e por se tratar de uma patologia de surgimento recente, o domínio da ciência sobre a clínica da COVID-19 não está esgotado (Chen et al., 2020). 

A patogénese e a dinâmica da infecção por SARS-COV-2 estão relacionadas quer com múltiplos factores intrínsecos do hospedeiro, como também com a variabilidade genética do vírus. A compressão desta variabilidade de resposta do hospedeiro à infecção traduzida em infecções clinicamente silenciosas (85-80%), reflectindo provavelmente a capacidade adaptativa dos mecanismos imunológicos, passando por situações clínicas manifestamente identificáveis (ligeiras e moderadas 15 a 20%), podendo estas evoluir para formas graves e potencialmente fatais, constituem na actualidade o mais complexo desafio aos profissionais de saúde, tanto no manuseamento clinico dos doentes (em conformidade com as boas práticas), como na investigação biomédica.

A melhor compreensão sobre a caracterização clínica ajudará os médicos e outros profissionais de saúde a reconhecerem precocemente os pacientes infectados e a prevenir as formais mais graves e fatais da doença. (Zhang, Xu, Li, & Cao, 2020). Por este motivo e de um modo geral, a busca de informação centrada em evidência científica, deve estar em permanente actualização, de modo a contribuir para a melhor compreensão desta variabilidade da resposta à infecção por SARC-COV-2.

 

  1. FORMAS CLÍNICAS DE APRESENTAÇÃO DA COVID-19

A doença pode manifestar-se como uma síndrome gripal discreta ou como uma sobreposição de síndromes aparentando múltiplas etiologias. Pode classicamente assumir-se em forma de infecção respiratória leve, com radiografia torácica normal, pneumonia não-complicada com saturação periférica da oxihemoglobina (SpO2) ainda acima de 90%, ou ainda como uma pneumonia grave com SpO2 igual ou menor a 90% associada a falência de um ou mais órgãos. Em situações mais graves, pode inicialmente ocorrer o envolvimento electivo do pulmão traduzido num Síndrome de Distress Respiratório agudo (SDRA) ou pelo contrário, ser multiorgânico, podendo evoluir para sepsis, shock séptico e falência multiorgânica. (Guan et al., 2020).

 

    3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA COVID-19

O individuo infectado por coronavírus pode ser assintomático, principalmente a criança e o jovem (Lai et al., 2020; Arshi Islam, Naqvi, & Parveen, 2020; Lovato & de Filippis, 2020; Gupta et al., 2020). Nos casos em que se desenvolvem sintomas, o doente pode apenas apresentar as manifestações de uma síndrome gripal, sendo na maioria dos casos leve na primeira semana de infecção. As situações mais graves, podem suscitar internamento em cuidados intensivos (Tu et al., 2020; Tang et al., 2020; Young et al., 2020; Ferrazzi et al., 2020). No geral, ocorre febre que pode ser prolongada ou intermitente, podendo ser acompanhada de calafrios em 83-98% dos casos, mialgia intensa até 44%, astenia e mal-estar geral em 29-69%, anorexia em 40%, tosse geralmente seca entre 57-82%, espirros, rinorreia, dispneia em 31% que tende a instalar-se entre o quinto e oitavo dias da evolução sintomática em cerca de 18-55% dos casos. A faringite com ou sem odinofagia ocorre em 5-17% ocorrendo em geral, no início do quadro clínico (C. Huang et al., 2020; Adhikari et al., 2020; Sohrabi et al., 2020).

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MENOS COMUNS

Ao longo de aproximadamente quatro meses da evolução da doença a nível global, as pesquisas científicas vêm revelando significativa variação nas manifestações clínicas, quer as primárias, assim como as secundárias à complicações da doença. Há situações em que as manifestações clínicas podem ter apresentação atípica no que se refere ao quadro habitual da COVID 19, variando entre manifestações neurológicas centrais ou periféricas (cefaleia, tonturas, confusão mental, hipogeusia/ageusia, hiposmia/anosmia); oftalmológicas (conjuntivite); cutâneas; coagulopatias, cardíacas (miocardite fulminante); gastrintestinais (diarreia, náuseas e vómitos); toracalgia. O exame físico evidenciará sinais de acordo com a forma de apresentação (Burke, 2020; Surveillances, 2020). Está também descrito o envolvimento de outros aparelhos e sistemas, resultando em quadros de hepatite, peritonite infecciosa, nefrite e pancreatite (Zeng et al., 2020; Pautrat & Chergui, 2020; Azwar, Kirana, Kurniawan, Handayani, & Setiati, 2020; D’Amico, Baumgart, Danese, & Peyrin-Biroulet, 2020; Han et al., 2020).

 

  3.1. RESPOSTA IMUNO TROMBÓTICA ASSOCIADA A COVID-19 (RITAC)

Novos estudos (Vardhana & Wolchok, 2020) mostram que os pacientes infectados com COVID-19 que se agravam rapidamente apresentam dados clínicos e laboratoriais compatíveis com a Síndrome de Activação Macrofágica (SAM), sendo muitos deles, adultos jovens aparentemente saudáveis. Tudo indica que parece haver uma resposta imune exagerada, chamada de tempestade imunológica, responsável por este agravamento com desfecho fatal, em que se observa: proliferação incontrolada das células T, activação excessiva dos macrófagos e hipersecreção de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina (IL) IL-1 b, IL-6, o interferon e o factor de necrose tumoral a (TNFa) (Astuti & Ysrafil, 2020; Felsenstein, Herbert, McNamara, & Hedrich, 2020; Lu et al., 2020; Ren et al., 2020).

Estes pacientes com critérios de diagnóstico de RITAC (figura.1) podem apresentar:

  1. D-Dímero > 1000 ng/mL,
  2. Ferritina > 500ng/mL (sendo a hiperferritinemia o melhor indicador da presença de resposta imune exagerada),
  3. Dispneia de rápida progressão,
  4. Hipoxemia refratária,
  5. Fenómenos trombóticos,
  6. Shock.

A resposta macrofágica descontrolada que estes pacientes apresentam deve-se a activação patológica da trombina que resulta em múltiplos episódios trombóticos que vão desde a isquémia periférica, o tromboembolismo pulmonar e a coagulação intravascular disseminada (Giannis, Ziogas, & Gianni, 2020; Griffin et al., 2020; Michael Henry, Vikse, Benoit, Favaloro, & Lippi, 2020; Saba & Sverzellati, 2020).



Figura.1- Fisiopatologia da RITAC

Fonte: Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. https://www.seth.es/index.php/noticias/noticias/noticias-de-la-seth/1588-coagulacion-dimero-d-y-covid-19.html.

 

   4. DIAGNÓSTICO DA COVID-19

O diagnóstico deve ter em conta a história epidemiológica do doente (história de viagem à local com circulação comunitária do vírus, contacto com um caso provável ou confirmado), assim como o contexto sanitário em geral. Esses dados, devem ser associados a manifestações clínicas e aos resultados de exames complementares de diagnóstico do paciente. Tratando-se de casos com sintomas inespecíficos ou atípicos, o contexto epidemiológico assume um destaque fundamental, no diagnóstico presuntivo.



Figura 2: Evolução clínica típica da infecção por SARS-COV-2

Fonte: www.thelancet.com/respiratory, Vol 8  July 2020 - Curso clínico típico, detecção da Rt-PCR viral e de anticorpos antivirais. Infecciosidade da infecção grave por SARS-CoV-2 e início dos sintomas. As barras e curvas sólidas representam a proporção de todos os casos. O tempo zero é o início dos sintomas. Esses dados são representativos da população de 16 a 20% dos quais provavelmente precisarão de internamento na UTI = unidade de terapia intensiva.[1]
[1] Os dados da linha do tempo são dos dados locais dos autores e das séries de casos publicados (Guan  et al, 2020; Zhao et al., 2020; Wölfel et al., 2020; Yang et al, 2020).

 

   5. SITUAÇÕES ESPECIAIS, COMORBIDADES E A COVID-19

A grávida merece abordagem específica conforme protocolo. Crianças, em situação de maior gravidade, podem apresentar eritema faríngeo e polipneia mas, de igual modo, como na grávida, devem beneficiar de abordagem particular. Os idosos e/ou doentes com patologias que deprimam a imunidade, tais como: diabéticos, insuficientes cardíacos e/ou renais, doença hepática crónica, doentes transplantados, portadores de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), com imunodeficiência humana adquirida, hipertensos, obesos, com patologia auto-imune, antecedentes recentes de grandes cirurgias, neoplásicos, portadores de doença coronária, são mais susceptíveis de infecção grave e a desenvolverem lesão renal aguda. (Chen et al., 2020; Wang et al., 2020; Ning et al., 2020; J. F. Huang et al., 2020; Adhikari et al., 2020; Bartiromo et al., 2020; Sohrabi et al., 2020). Nesses casos, para além das manifestações da COVID-19, outras inerentes a patologia de base, estarão presentes.

   6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA COVID-19 COM OUTRAS INFECÇÕES DO TRACTO RESPIRATÓRIO.

O quadro da infecção por SARS-CoV-2, varia entre os indivíduos infectados desde o assintomático, o sintomático leve, moderado até ao grave. Bactérias e outros vírus que afectam trato respiratório, também cursam com sintomas inespecíficos, na maioria dos casos autolimitados, mas que podem acometer outros aparelhos para além do respiratório e progredirem para condições severas. Tudo isto torna fundamental a conciliação da história epidemiológica do doente com as manifestações clínicas e com os exames complementares de diagnóstico, de modo a garantir um diagnóstico diferencial orientador (Bordi et al., 2020).

   7. SITUAÇÕES QUE FAZEM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM A INFECÇÃO CAUSADA POR SARS-COV-2.

A grande variabilidade do quadro clinico da infecção por SARS-CoV-2 obriga ao profissional de saúde a considerar a possibilidade da COVID-19, no actual contexto de pandemia, como uma das hipóteses de diagnóstico diferencial, em todos os doentes, com manifestações clínicas de evolução aguda e/ou agravamento de uma doença preexistente, que ocorram ao serviço de urgência médica, com história epidemiológica sugestiva e exames complementares que traduzam fundamentalmente uma resposta inflamatória à infecção.

      7.1. Outros coronavírus humanos conhecidos

 O alfa-coronavírus 229E (HCoV 229E) e NL63 (HCoV NL63) e o betacoronavírus OC43 (HCoV OC43) e HKU1 (HCoV HKU1) causam efeitos semelhantes, porém com sinais clínicos mais leves. O SARS-CoV e MERS-CoV, ao contrário dos referidos no ponto anterior, apesar de causarem quadros semelhantes, evoluem para síndrome respiratória aguda. No MERS-CoV, os sintomas gastrointestinais e do trato respiratório superior parecem ser menos comuns que na COVID-19.

      7.2. Outros vírus comuns ao trato respiratório

Os sintomas resultantes da infecção por influenza A ou B e por adenovírus também fazem igualmente o diagnóstico diferencial com os da infecção por SARS-CoV-2. Porém no geral, estas causam sintomas respiratórios de vias aéreas inferiores, apesar de também ocorrerem sintomas de vias aéreas superiores. O adenovírus, o bocavírus, o metapneumovírus humano (HMPV) e o rinovírus são os patógenos que, com mais frequência, estão associados aos sintomas do resfriado comum e que causam, aproximadamente, metade de todas as rino-sinusites virais agudas. Contudo, a dispneia, a febre alta e a evolução para situações graves e críticas, exigindo oxigenoterapia e suporte ventilatório, constituem a principal diferença clínica entre a COVID-19 e os vírus do trato respiratórios referidos.

Outros vírus como vírus sincicial respiratório (VSR) e o parainfluenza 1–2-3–4 (PIV 1–4) estão também implicados numa dimensão etiológica significativa de resfriado comum e também fazem diagnóstico diferencial, em dependência do contexto epidemiológico e dos resultados de testes realizados.

      7.3. Bactérias mais comuns que causam síndromes respiratórias

A infecção por Bordetella pertussis, por Legionella pneumophila e por Mycoplasma pneumoniae deve ser suspeitada em grupos de pacientes com pneumonia que evoluem para situações clínicas mais severas. A realização de exames culturais ou de testes moleculares, ajudarão na determinação do agente causal.

      7.4. Tuberculose pulmonar

Principalmente em pacientes imunocomprometidos, diferencia-se clínica e epidemiologicamente da COVID-19, por evoluir com sintomas mais arrastados e cardinais da doença como: sudorese nocturna e perda de peso. As lesões observadas ao RX torácico, no geral, são típicas em localização e estrutura. A baciloscopia será positiva (Dai et al., 2020; Zu et al., 2020).

Na gestão do diagnóstico diferencial, em função do contexto epidemiológico, em algumas situações, pode ter que considerar-se a possibilidade de ocorrência de co-infecções. A realização de exames complementares apoiará na melhor definição do diagnóstico etiológico.

    8. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Dado o alto grau de contagiosidade do SARS-CoV-2 e o elevado impacto negativo que a COVID-19 representa, os exames que confiram o diagnóstico de certeza, são cruciais.

       8.1. EXAMES LABORATIAIS PARA O DIAGNÓSTICO DA COVID-19

O diagnóstico da COVID-19 baseia-se em critérios clínico-epidemiológico e laboratorial (WHO,2020). O diagnóstico definitivo de infecção pelo novo Coronavírus (COVID-19) é estabelecido com base no resultado positivo no teste da reacção em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR), independente dos sintomas e sinais (Who,2020, Sundararaj et al, 2020).

A RT-PCR, um teste molecular, é amplamente utilizada como padrão de ouro (gold standard) para o diagnóstico de COVID-19. Detecta o ácido nucleico do SARS-CoV-2, em tempo real, a partir de amostras da secreção nasofaríngea, aspirado traqueal e lavado brônquico, é mais sensível e específico que os restantes métodos. Os falsos negativos são escassos e permitem o diagnóstico de infecção activa (Sohrabi et al., 2020); (Reusken et al., 2020). Resultados falso-negativos são possíveis devido a vários factores, relacionados com a colheita de amostras no estádio inicial da doença, outros relacionados com a obtenção da amostra, com o armazenamento ou transporte inadequado, além de razões inerentes ao próprio teste e as mutações virais (Zhao et al, 2020). Perante a suspeita clinica o resultado negativo não afasta a hipótese, sendo necessária a repetição do exame em outra amostra após alguns dias (Mayara et al.,2020; Xiaowen Hu et al, 2020; Sundararaj et al, 2020) (Figura.3).

Os testes sorológicos (não moleculares) têm criado interesse substancial como alternativa ou complemento ao RT-PCR no diagnóstico de infecção aguda, pois alguns podem ser mais baratos e mais fácies de implementar sobretudo nos níveis de atenção primária. Uma clara vantagem desses testes sobre o RT-PCR é que podem identificar indivíduos previamente infectados pelo SARS-CoV-2, mesmo que não tenham sido previamente testados enquanto permaneciam gravemente doentes (Mayara et al.,2020; Xiaowen Hu et al, 2020). Considera-se vantajosa a utilização dos testes sorológicos como ferramenta na vigilância epidemiológica, para melhor entender a epidemiologia da SARS-CoV-2. Contudo, o ritmo de desenvolvimento e comercialização dos testes sorológicos excedeu o da avaliação científica rigorosa, permanecendo desse modo a incerteza sobre a precisão dos referidos testes. (Mayara et al.,2020; Xiaowen Hu et al, 2020).



Figura.3. Variação temporal dos testes de diagnóstico

Fonte: Sundararaj et al (2020), 2020 American Medical Association
https://jamanetwork.com/ on 05/12/2020

 

       8.2. OUTROS EXAMES LABORATORIAIS AUXILIARES AO DIAGNÓSTICO

Gasometria arterial

Está indicada para pacientes com dispneia, cianose e SpO₂ <90%). As alterações serão em dependência do grau de acometimento da função respiratória.

Hemograma

As alterações mais comuns incluem leucopenia, linfopenia, trombocitopenia e baixa de hemoglobina (Fu, Xu, & Wei, 2020; Lippi, Plebani, & Henry, 2020; Adhikari et al., 2020; Guan et al., 2020)

Coagulograma

O D-dímero poderá estar elevado e poderá ocorrer prolongamento do tempo de protrombina. O perfil metabólico irá revelar transaminases elevadas, hipoalbuminemia, elevação da creatinina. A creatinina quinase (CPK) e a troponina sérica, estarão aumentadas. A proteína C-reactiva (PCR) estará igualmente elevada e doentes com sobreinfecção bacteriana. A desidrogenase láctica indica lesão hepática ou lise eritrocitária (Guan et al., 2020; Lei, Li, Li, & Qi, 2020).

Hemoculturas e culturas da expectoração

Estão indicadas para todos os pacientes graves e com indicação de descartar outras causas de infecção do trato respiratório, principalmente quando a história epidemiológica é inespecífica.

 

   9. INDICADORES DE MAU PROGNOSTICO

Podem considerar-se os seguintes aspectos:

  • A associação de baixa imunidade e elevada replicação do vírus no aparelho respiratório inferior é um valor preditivo de mau prognóstico.
  • A trombocitopenia está associada a um aumento do risco de doença grave e mortalidade e pode ser útil como um indicador clínico para monitorizar a progressão da doença;
  • Idade avançada;
  • Consumo crónico de tabaco;
  • Comorbidades
  • Evolução com complicações graves.

 

   10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Genoma e Variações Genéticas dos Coronavírus

Fonte: https://www.michaeljfox.org/news/cost-genome-sequencing-falling-low-cost-alone-wonaeutmt-translate-genes-treatments

 

António A. N. de Alcochete

 Departamento de Biologia, Faculdade de Ciências, Universidade Agostinho Neto;

 Email: Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.; Telef: (+244)924440694

 

INTRODUÇÃO

O conhecimento da genética, com recurso a tecnologias inovadoras e metodologias que possibilitam a análise e comparação de multiplos genomas dos vírus, vectores e hospedeiros, em função do tempo e do espaço é deveras bastante informativo pois permite entender a origem, a evolução e a dispersão geográfica da doença.

O termo genoma, introduzido em 1920 por Hans Winkler, foi utilizado como referência de toda a informação hereditária de um organismo que está codificada em seu DNA ou RNA, ou simplesmente, de uma  sequência de DNA completa de um conjunto de cromossomos.  Actualmente, o conceito de genoma compreende a informação necessária para construir, manter e conhecer a história evolutiva de um organismo (Cristescu, 2019).

 

1. GENOMA DOS CORONAVÍRUS

O genoma dos coronavírus é uma molécula de ARN de fita simples, sentido positivo, cujo tamanho varia entre 27 a 32 kpb e contém pelo menos seis “Open Reading Frames” (ORFs). As primeiras ORF (ORF1a/b), localizadas no extremo 5´, ocupam cerca de dois terços do genoma e codificam a poliproteína 1a,b (pp1a, pp1b). As restantes ORFs estão localizadas no extremo 3´e codificam, pelo menos, quatro proteínas estruturais: a gliproteína espiculada da cápside/envelope (S), responsável pelo reconhecimento dos receptores da celúla hospedeira; as proteínas de membrana (M), responsável pela forma da cápside/envelope; as proteínas da cápside/envelope (E), responsável pela montagem e liberação dos vírus; as proteínas nucleocapsídicas (N) envolvidas no empacotamento do genoma que desempenham um papel na patogenicidade como inibidor do interferon (IFN). Existem também proteínas estruturais e acessórias espécie-especificas, tais como as proteínas HE, 3a/b e 4a/b (Alanagreh et al., 2020).

Fig 1 – Genoma do SARS-Cov-2 (Fonte: Wu et al., 2020a).

 

 

Fig 2 – Genoma do SARS-Cov-2 mostrando os ARN genómicos e subgenómicos ((S, E, M, N, 3a, 6, 7a, 7b, 8) (Fonte: Fernandez-Rua, 2020)

 

2. VARIAÇÕES GENÉTICAS

Apesar do pequeno tamanho do genoma dos coronavírus, o processo evolutivo adapatativo em diferentes ambientes hospedeiros e a grande dispersão geográfica permite registar alterações genéticas estruturais e funcionais. Estudos de análise genética comparativa têm mostrado que os genomas dos coronavírus conservam entre 50% a 95% de semelhança. O genoma do SARS-CoV-2, que infecta o ser humano, parece conter até 15 genes muito semelhante ao SARS-CoV encontrado em Manis javanica (Pangolin) e nos morcegos, especialmente com o vírus Beta-CoV encontrado em morcegos, em 96,2%, e com Bat-CoV-RatTG13, em 79,2% com SARS-CoV (Zhu et al., 2020).

Embora seja notável a similaridade dos genomas, a subunidade da proteína S do vírus do Pangolim mostrou maior similaridade com SARS-CoV-2 do que com SARS-CoV e com o Bat-RaTG13.

Fig 3 – Similaridade genética e variações dos genomas de SARS-Cov-1, SARS-Cov e MERS-Cov (Fonte: Shereen et al., 2020)

 

As alterações genéticas são também refletidas pela elevada taxa de mutação mostrada pelos coronavírus. Foster et al. (2020) aplicaram um algoritmo matemático numa análise filogenética de 160 genomas de pacientes humanos, tendo identificado três variantes de SARS-Cov-2 (A, B e C), sendo que as variantes A e C são encontradas na Europa e América enquanto a variante B é encontrada na Ásia. Entretanto, deve-se realçar que a vaiante A, que é o genoma original do vírus identificado em Wuhan, não foi a variante predominante na cidade.

Xiaolu et al. (2020) analisaram 103 genomas de SARS-Cov-2, tendo identificado duas estirpes desse vírus, designados L e S, diferenciados por dois polimorfismos de nucleótido simples ou polimosfismos de nocleótido único (SNPs). A esitrpe L foi identificado como sendo mais prevalente na amostra do que a estirpe S. A falta de clareza sobre a implicação dessas alterações evolutivas na etiologia da doença sugerem a necessidade de estudos mais aprofundados do vírus. A análise do gene S viral que interage como receptor da célula hospedeira indicidou a ocorrência de recombinação genética (Wu et al., 2020b).

Zhang et al. (2020) sugeriram a ocorrência de mutações como resultado da classificação de 27 genomas em seis grupos genéticos, apesar da alta similaridade, num estudo de 27 pacientes de três cidades da China (Wuhan, Zejiang e Guangdong) e da Tailândia, todos com contactos a partir de Wuhan. Estes especialistas verificam que o grupo genético mais basal era de Guangdong e que o grupo do novo coronavírus apresentava 380 substituições de aminoácidos.

Laarmarti et al. (2020) analizaram 3067 genomas de SARS-CoV-2 provenientes de 59 países, com recurso a análise genomica comparativa, por meio de perfis das mutações e comparação das frequências, bem como a monitorização da sua geografia. Este grupo de cientistas identificou 716 mutações, sendo 457 mutações com efeito sem-sinónimo, 39 mutações recorrentes de efeito não-sinónimo, incluindo 10 mutações “hot-spot” com prevalência superior a 0,10 distribuídas em seis genes do SARS-Cov-2. O estudo mostrou genótipos específicos as localidades e a ocorrência simultânea de mutações devido a presença de vários haplótipos, sugerindo a acção de um mecanismo de co-acumulação de mutações e um agrupamento dos vírus em 3 sub-grupos.

Coppe et al. (2020) relataram 2334 mutações não sinónimas após análise de sequências de SARS-CoV-2 obtidas do CoV_GLUE5 37 (http://cov-glue.cvr.gla.ac.uk/: 9,028 available sequences (‘low coverage’ excluded), incluindo 4973 sequências de pacientes europeus. As duas principais mutações (S-D614G & nsp12-P323L) que divergem do virus SARS-CoV-2, Referência NCBI (NC_045512), são verificadas em todos os continents, com apenas 3 casos na Ásia. Foram identificadas mutações D614G na proteína S (encontrada em 2342 amostras), que determina o Grupo G, e co-evolui com a mutação P323L na proteína nsp12 (encontrada em 2318 amostras); a mutação ORF8-L84S (terceira mutação mais frequente), que determina o Grupo S; a mutação substituição do aminoácido L84S que co-evolui com outras três mutações: 55 nsp4-F308Y, ORF3a-G196V e N-S197L. Estas últimas três mutações, juntamente com as mutações S197L e a substituição de P13L na proteína N são pouco frequentes; a quarta mutação mais frequente é ORF3a-Q57H encontrada em 734 sequências; seguem-se as mutações N-R203K e N-G204R) encontradas na Europa; e, por último, referimos as mutações nsp6-L37F e ORF3a-G251V, correspondendo ao Grupo V.

Dorp e Balloux (2020) concluiram que as sequências genómicas estudadas partilham um ancestral comum que corresponde ao periodo que o SARS-CoV-2 infectou, pela primeira vez, o homem. Estes autores identificaram regiões do genoma que não variaram e 198 mutações recorrentes, sendo que aproximadamente 80% produziram alterações não-sinónimas na proteína S; mais de 15% de mutações recorrentes nas regiões Nsp6, Nsp11 e Nsp13 da ORF1ab e na proteína S, indicando uma evolução convergente de particular interesse no processo adaptativo do SARS-Cov-2 ao homem.

Eskier et al., (2020) ao estudar os efeitos das mutações ARN-dependente ARN polymerase (RdRp), em especial a mutação 4408C>, sobre a taxa de mutação e dispersão do vírus, concluíram que a mutação 14408C>T aumenta a taxa de mutação, enquanto que a mutação 15324C>T da RdRp, tem efeito contrário, sugerindo que a mutação 14408C>T pode ter contribuído para a dominância das suas co-mutações em diferentes regiões. Vankadari (2020), numa análise de sequências genómicas virais completas de 12 países diferentes, identificou 47 SNPs com impacto na virulência e resposta contra antivirais, sendo que as proteinas Nsp1, RdRp da gliproteina “pico” e a região ORF8 mutaram no periodo de 3 meses de transmissão humana.

Yang et all., (2020) identificaram seis agrupamentos filogenéticos com preferência geográfica, na análise de 1932 sequências genómicas completas do SARS-CoV-2. Estes autores acreditam que variações nucleótidicas simples (SNVs) em genomas estão na base dos resultados, bem como aportam contributos para a detecção, tratamento clinico, desenho de drogas e desenvolvimento de vacinas contra o virus.

Segundo Sen et al. (2020), o genoma do coronavírus possui seis a sete principais ORFs no sentido 5-3': as ORF1a e 1b que compreendem dois terços do genoma e codificam as poliproteínas não estruturais e quatro ORFs, à jusante, que codificam proteínas estruturais: a proteína de pico (S), a proteína de envelope (E), a proteína de membrana (M) e a proteína de nucleocapsídeo (N). Alguns coronavírus têm um gene de hemaglutinina-esterase (HE) entre ORF1b e S. Além dos genes conservados em coronavírus, o genoma de SARS-CoV contém vários genes acessórios específicos, incluindo ORF3a, 3b, ORF6, ORF7a, 7b, ORF8a, 8b e 9b.

 

3. CONCLUSÕES

Apesar do genoma do coronavírus ser pequeno e compreender uma molécula de ARN, de fita simples, o sentido positivo da molécula permite-lhe a sua rápida tradução imediatamente após a infecção das células hospedeiras, produzindo assim as proteínas necessárias para a sua replicação. Por outro lado a alta taxa de infecção, a alta especifidade da proteina “pico” (S) para com o receptor das células hospedeiras e a larga dispersão geográfica são qualidades inerentes a capacidade de mutação estrutural e funcional dos vírus. A consulta mostra o grande número de mutações registadas nos genomas dos virus, com diferentes graus de importância e têm sido classificadas como recorrentes (frequentes no espaço e no tempo), não-sinónimas (pontuais, ou seja, envolvem a substituição de um único nucleótido), tendo sido identificadas regiões “hot spot” (regiões onde as mutações ocorrem a uma frequência mais alta).

 

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Cristescu, Melania E. The concept of genome after one century of usage. Genome 62: iii–v (2019) dx.doi.org/10.1139/gen-2019-0129

Doğa Eskier, Gökhan Karakülah, Aslı Suner, Yavuz Oktay (2020) RdRp mutations are associated with SARS-CoV-2 genome evolution. bioRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.20.104885

Fernandez-Rua, José M (2020) Nuevo mapa genético del SARS-Cov-2. Biotech magazine & News, https://biotechmagazineandnews.com/nuevo-mapa-genetico-del-sars-cov-2/.

Hsin-Chou Yang, Chun-houh Chen, Jen-Hung Wang, Hsiao-Chi Liao, Chih-Ting Yang, Chia-Wei Chen, Yin-Chun Lin, Chiun-How Kao, and James C. Liao (2020) Genomic, geographic and temporal distributions of SARS-CoV-2 mutations. bioRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.22.055863

Lucyvan Dorp and François Balloux (2020) Emergence of genomic diversity and recurrent mutations in SARS-CoV-2. Infection, Genetics and Evolution, Volume 83, September 2020, 104351. https://doi.org/10.1016/j.meegid.2020.104351

Shereen, M.A., Khan, S., Kazmi, A., Bashir, N. and Siddique, R. (2020) COVID-19 infection: Origin, transmission, and characteristics of human Coronaviruses. Journal of Advanced Research 24(2020):91-98.

Sen S, Anand KB, Karade S, Gupta RM. Coronaviruses: origin and evolution. Medical Journal Armed Forces India. 2020 Apr 27;76(2):136–41. doi: 10.1016/j.mjafi.2020.04.008. Epub ahead of print. PMID: 32341622; PMCID: PMC7183968.

Vankadari, N. (2020) Overwhelming mutations or SNPs of SARS-CoV-2: A point of caution. Gene. 2020 May 20;752:144792. doi: 10.1016/j.gene.2020.144792. Epub ahead of print. PMID: 32445924; PMCID: PMC7239005.

Wu, F., Zhao, S., Yu, B., Chen, Y. M., Wang, W., and Song, Z. G., et al . (2020a) A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature [Epub ahead of print]. https://doi.org/10.1038/s41586-020-2008-3

Wu, A., Peng, Y., Huang, B., Ding, X., Wang, X., Niu, P., et al . (2020b) Genome composition and divergence of the novel coronavirus (2019-nCoV) originating in China. Cell Host & Microbe [Epub ahead of print]: 1931– 3128.

Xiaolu Tang, Changcheng Wu, Xiang Li, Yuhe Song, Xinmin Yao, Xinkai Wu, Yuange Duan, Hong Zhang, Yirong Wang, Zhaohui Qian, Jie Cui, Jian Lu (2020) On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2 . National Science Review. https://doi.org/10.1093/nsr/nwaa036

Zhang, L., Shen, F. M., Chen, F., and Lin, Z. (2020a) Origin and evolution of the 2019 novel coronavirus. Clinical Infectious Diseases [Epub ahead of print]. pii: ciaa112.

Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. (fevereiro de 2020). «A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019». The New England Journal of Medicine. 382 (8): 727–733. PMID 31978945doi:10.1056/NEJMoa2001017

 

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As Pandemias e a Sua Relevância

Fonte: https://www.healthline.com/health/what-is-a-pandemic

Ema Fernandes

Departamento de Ensino e Investigação de Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

 

1. Alguns Conceitos

Epidemia refere-se ao aumento inesperado e muitas vezes repentino, do número de casos de uma doença acima do que é normalmente esperado. Refere-se a uma determinada população, numa área geográfica alargada de um determinado país, difere de surto somente na extensão geográfica. Referimo-nos ao surto quando este aumento está localizado numa determinada área de um país (CDC, 2012; Jekel JF, Katz DL, Elmore JG, 2005).

Existe pandemia quando uma epidemia se espalha por vários países ou continentes, geralmente afectando um grande número de pessoas (CDC, 2012; Jekel JF, Katz DL, Elmore JG, 2005).

Quando nos referimos a doenças transmissíveis, para que ocorra uma epidemia devem ser considerado os seguintes aspectos (CDC, 2012):

  • O aumento recente na quantidade ou na patogenicidade (capacidade de provocar doença) de um agente etiológico conhecido (vírus, bactéria ou outro);
  • A recente introdução de um agente etiológico num ambiente em que não existia antes;
  • Um modo apropriado de transmissão para que pessoas mais susceptíveis (com predisposição para desenvolver a doença) sejam expostas ao risco de ter a doença;
  • Alteração na susceptibilidade da resposta do indivíduo ao agente etiológico;
  • Factores que aumentam a exposição do indivíduo ou a existência de novas portas de entrada (formas diferentes de penetração do agente etiológico no organismo humano).

 

2. As pandemias consideradas piores

Peste Bubónica

A peste bubónica, causada pela yersinia pestis é transmitida pela picada das pulgas de ratos infectados. Deu origem a pelo menos três grandes pandemias: a Praga Justiniana, a Peste Negra e a Terceira Pandemia (MPHonline, 2019; Stenseth NC et al, 2008; Yersin A, 1894; Oldstone MBA, 2010).

A Paraga Justiniana ocorreu no ano 541 durante o reinado do Imperador Justiniano I no Império Bizantino cuja capital era Constantinopla, actual Istambul. Pensa-se que a Praga Justiniana tenha tido início em África com posterior dessiminação para a Europa pelos navios mercantes que alojavam ratos infectados. Em Constantinopla, progrediu rapidamente tendo provocado mais de 10 mil óbitos por dia. Depois de desaparecer no Império Bizantino, permaneceu na Europa, Ásia e África por vários anos, causando fome e devastação generalizada. Acredita-se que tenham morrido, pelo menos, 25 milhões de pessoas.

A Peste Negra ocorreu no período de 1340 a 1353, inicialmente localizada na Ásia - China, Índia, Pérsia e Síria. Após chegar a Roma e Florença, consideradas como o centro de rotas mercantis, dessiminou-se rapidamente para a Europa e para o norte de África. Esta peste dizimou a Europa Medieval, tendo tido um grande impacto no desenvolvimento socioeconómico, cultural, religioso e político. Em 1347, registou-se um aumento de casos na Europa o qual foi relacionado ao regresso de marinheiros Italianos provenientes da Crimeia. A observação da relação entre a chegada de navios com a disseminação da doença fez com que, pela primeira vez, se decretasse a lei de quarentena. A 27 de Julho de 1377, o Conselho Maior da Cidade de Ragusa, na Itália, aprovou a lei que impedia a entrada daqueles que vinham de áreas infestadas devendo permanecer em áreas apropiadas para a desinfestação. A peste negra teve o seu fim em 1353 tendo levado a óbito 50 milhões de pessoas, correspondente a mais de metade da população da Europa, na época.

A Terceira Pandemia teve início em 1855 na província Chinesa de Yunnan e por várias décadas foi-se disseminando pelo mundo. No início do século XX observou-se a dessiminação de ratos infectados, pelos seis continentes, em barcos a vapor. A pandemia teve o fim em 1950 levando a óbito cerca de 15 milhões de pessoas, maioritariamente na China e Índia. Apesar da devastação provocada, em 1894, Alexandre Yersin, médico em Hong Kong identificou o bacilo Yersinia pestis como agente causador da doença. Em 1898, Paul-Louis Simond confirma a transmissão da doença pela picada de pulgas de ratos infectados.

Figura 1 - Imagem de lesões da peste bubónica.1

Varíola

A varíola foi uma das doenças mais devastadoras com uma média de três óbitos a cada 10 infectados. Deu origem a cerca de 300 milhões de óbitos somente no século 20, três vezes superior ao total de óbitos, como consequência da guerra no mesmo século. Os que sobreviveram normalmente ficavam com cicatrizes profundas principalmente no rosto. A primeira pandemia teve início na China, no século VI, com dessiminação para a Coreia e o Japão. A sua dessiminação pelo mundo ao longo dos séculos estava relacionada com a invasão de países, cruzadas e expansão para as Américas e África. A primeira medida de prevenção consistiu em retirar o material das pústulas seguido da inoculação no braço ou no nariz em pessoas expostas sem sintomas. Estas desenvolviam sintomas como febre e rash cutâneo mas frequentemente não evoluiam para a morte. Em 1796, tem início o desenvolvimento da vacina que progressivamente começou a substituir o método descrito anteriormente (MPHonline, 2019; Oldstone MBA, 2010; CDC, 2016).

Em 1959 a Organização Mundial da Saúde (OMS) lança o programa de erradicação da doença tendo vindo a ser reforçado em 1967. O mundo une esforços e na 33ª Assembleia Mundial da Saúde a 08 de Março de 1980 é declarado o mundo livre da variola. A erradicação da variola é considerada a maior conquista em saúde internacional (CDC, 2016).  

Figura 2 - Imagem de lesões da variola.2

Gripe por Influenza

A pandemia por influenza causada pelo virus H1N1, com genes de origem aviária, dessiminou-se rapidamente pelo mundo entre 1918-1919. Foi considerada como a mais severa do século 20 tendo-se estimado a infecção de cerca de 500 milhões de pessoas, ⅓ da população mundial, com cerca de 50 milhões de óbitos. Com elevada taxa de mortalidade em adultos saudáveis dos 15-34 anos, teve como consequência a diminuição da população em idade economicamente activa e consequente impacto negativo na economia mundial (MPHonline, 2019; Oldstone MBA, 2010; CDC, 2019a).

Após 1918 ocorreram as pandemias do H2N2 em 1957, e em 1968 a pandemia do H3N2 com aproximadamente 1 milhão de mortes no mundo (MPHonline, 2019; Oldstone MBA, 2010; CDC, 2019a).

Em 2009, ocorreu a pandemia pelo virus (H1N1)pdm09, diferente do virus H1N1 que circulava até ao momento. Poucos jovens apresentaram imunidade para o novo vírus em contraste com ⅓ de adultos acima de 60 anos. Pensa-se que a imunidade destes adultos esteja relacionada com a exposição ao H1N1 em algum momento anterior da vida. Apesar da pandemia da gripe de 2009 afectar principalmente crianças e jovens, o impacto do vírus (H1N1)pdm09 na população global, durante o primeiro ano, foi inferior ao das pandemias anteriores (MPHonline, 2019; Oldstone MBA, 2010; CDC, 2019b).

 

Cólera

A história das pandemias de Ccólera remonta ao século XIX quando, em 1817, tem início a primeira pandemia com início na Índia e posteriormente em Myanmar, Bangladesh e Sri Lanka. Em 1829, emerge a segunda pandemia com início na Rússia. Dissemina-se pela Finlândia e Polónia chegando a Alemanha e Inglaterra. Em 1832 chega ao Canadá e aos Estados Unidos, com registo de 5 mil óbitos somente na cidade de Nova Orleans. No entanto, a terceira pandemia é a que provocou mais mortes, com início na Índia em 1852, rapidamente se propagou para o Médio Oriente, Europa, África e Estados Unidos da América com registo de 23 mil óbitos somente na Grã-Bretanha. John Snow utiliza o método epidemiológico e demonsta que o surto em Londres, em 1854, tem origem na fonte da água levando a diminuição dos casos após o encerramento desta fonte. De 1863 a 1881 outras pandemias ocorrem com milhares de óbitos em Espanha, Rússia, China e Japão. Nessa época Robert Koch identificou o Vibrio cholerae como agente etiológico da doença. A sexta pandemia ocorre de 1899 a 1923 com maior número de casos na Índia, Egipto e Rússia. Em 1961 tem início a sétima pandemia, com início na Indonésia, dessimina-se para a Índia com efeitos devastadores em África (MPHonline, 2019; Oldstone MBA, 2010; History of Cholera: Outbreaks & Timeline, 2017).

Figura 3 - Primeiro mapa efectuado por John Snow na epidemia de cólera em Soho, Londres, 1854.3

 

 

HIV/SIDA

O VIH (vírus de imunodeficiência humana) foi identificado pela primeira vez entre 1960-1970, na República Democrática do Congo, dessiminou-se rapidamente pelo mundo, levando a morte de 32 milhões de pessoas desde 1981, altura em que o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) relaciona o vírus à Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) em indivíduos homossexuais previamente saudáveis infectados com Pneumocystis jirovecii, até ao fim de 2018 ((MPHonline, 2019; Oldstone MBA, 2010).

Com 74,9 milhões de infectados desde o início da pandemia até finais de 2018, existiam 37,9 milhões de pessoas vivendo com o HIV, sendo 36,2 milhões adultos e 1,7 milhões crianças abaixo de 15 anos. Cerca de 24,5 milhões têm acesso aos antirretrovirais, no entanto, 8,1 milhões de indivíduos desconhecem o seu estado serológico UNAIDS, 2019).

 

1- https://i2.wp.com/www.portalsaudenoar.com.br/wp-content/uploads/2015/10/peste-bubonica.jpg

2- https://blog.vitta.com.br/wp-content/uploads/2020/01/variola-causa-sintomas-e-formas-de-prevencao-scaled.jpg

3- https://www.hellerdepaula.com.br/wp-content/uploads/2013/07/Infografico_John-Snow_01.jpg

 

3. Referências Bibliográficas

Centers for Disease Control and Prevention. (2012) Lesson 1: Introduction to epidemiology. Section 11: Epidemic disease occurrence. Level of disease. https://www.cdc.gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section11.html

Jekel JF, Katz DL, Elmore JG. (2005) Vigilância Epidemiológica e investigação de surtos. In Epidemiologia, Bioestatística e Medicina Prevemtiva. Porto Alegre, Brasil: Artmed, Pag 54-74.

MPHonline. Outbreak: 10 of the Worst Pandemics in History. (2019)

https://www.mphonline.org/worst-pandemics-in-history/

Stenseth NC, Atshabar BB, Begon M, Belmain SR, Bertherat E, et al. (2008) Plague: Past, present, and future. PLoS Med 5(1): e3. doi:10.1371/journal. pmed.0050003

Yersin A (1894) La peste bubonique à Hong-Kong. Ann Inst Pasteur 2: 428- 430.

http://www.bibnum.education.fr/sites/default/files/yersin28-pdf-rectifie.pdf

Centers for Disease Control and Prevention. History of Smallpox. (2016)

https://www.cdc.gov/smallpox/history/history.html

Oldstone MBA. (2010) VIRUSES, PLAGUES, AND HISTORY: Past, Present, and Future. Revised and Updated Edition. Oxford University Press, pag 53- 101

Centers for Disease Control and Prevention. 1918 pandemic (H1N1 virus). (2019a)

 https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1918-pandemic-h1n1.html

Centers for Disease Control and Prevention. 2009 H1N1 Pandemic (H1N1pdm09 virus). (2019b)

https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/2009-h1n1-pandemic.html

Study.com. History of Cholera: Outbreaks & Timeline. (2017)

https://study.com/academy/lesson/history-of-cholera-outbreaks-timeline.html

UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics-2019 fact sheet. https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet

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Transmissão do Sars-Cov-2 de Humanos para Animais e Vice-Versa

Origem do SARS-CoV-21

 

Ginhas Alexandre Manuel, José Gomes Ngandu, Adriano Bingobingo, Orlis Bárbara Alfonso Loret De Mola

Faculdade de Ciências Agrárias, Universidade José Eduardo dos Santos, Huambo, Angola

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Introdução

A actual pandemia de coronavírus COVID-19, foi relatada pela primeira vez na cidade de Wuhan, província de Hubei, República Popular da China, em Dezembro de 2020. Apesar dos esforços a nível global para o seu controlo, a mesma propagou-se praticamente por todos os paises, causando até 13 Julho de 2020, cerca de 13 milhões de casos confirmados e mais de 560 000 obitos (OMS, 2020).

A COVID-19 é uma doença causada pelo novo betacoronavírus SARS-CoV-2, que causa sintomas respiratórios agudos, febre, tosse seca e fatiga. Nos casos mais graves de indivíduos imunocomprometidos, a doença pode provocar uma infecção bacteriana secundária, como a pneumonia, insuficiência renal e até, a morte (Pal et al., 2020). O SARS-CoV-2 é similar aos betacoronavirus que causam a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e da síndrome respiratória do Médio Oriente (MERS), que causaram mais de 10.000 casos nas últimas duas décadas, com uma taxa de mortalidade de 10% para SARS-CoV e 37% para MERS-CoV (Gillespie et al., 2020; Sohrabia et al., 2020; Ena et al., 2020).

Investigações recentes, apontam que o SARS-CoV-2 tem um reservatório animal, geralmente animais selvagens, podendo transmitir-se aos humanos, pelo que se teoriza que este vírus é zoonótico, com probabilidade de propagar-se entre as espécies (de Wilde et al., 2018). Apesar dos esforços conjuntos de investigação, pouco se sabe sobre o reservatório natural deste vírus.

Alguns cientistas acreditam que a doença se originou nos morcegos chineses antes de saltar para um animal intermediário como o pangolim, e a partir daí, encontrar seu caminho nos seres humanos, como se representa na figura 1 (Callaway et al., 2020; Liu et al., 2020; Singh, 2020). Neste sentido Xu et al. (2020) destacam que pesquisas realizadas pela Universidade Agrícola do Sul da China apontam o pangolim como hospedeiro intermediário da SARS-CoV-2. Depois de analisar mais de 1.000 amostras metagenômicas, descobriram que aproximadamente o 70% dos pangolim são positivos para o coronavírus. Além disso, o vírus isolado do pangolim compartilhou 99% de similaridade de sequência com o actual vírus de estirpe humana SARS-CoV-2.

Em contraste, Ji et al. (2020), em um estudo recente sobre possíveis reservatórios do SARS- CoV-2, sugerem que o SARS-CoV-2 é um vírus recombinante derivado de um coronavírus de morcego e de outro coronavírus desconhecido. A recombinação entre as duas espécies de vírus, ocorreu no nível da glicoproteína que reconhece os receptores da superfície celular. Os resultados indicam que algumas cobras da China podem ser o reservatório selvagem mais provável para SARS-CoV-2, dada à similaridade no viés relativo no uso de códons sinônimos em comparação com os de morcego.

Actualmente, a preocupação global se baseia em estudos de análises filogenéticos que possam esclarecer se os animais domésticos e peridomésticos podem servir de hospedeiros intermediários ou facilitar a recombinação do vírus, servindo de hospedeiros de amplificação.

Esta revisão da literatura aborda aspectos relevantes que permitiram responder as seguintes questões de investigação:

  • O SARS-CoV-2 pode transmitir-se de humanos a outras espécies animais?
  • Os animais domésticos, depois de infectados, podem tornar-se reservatórios do virus SARS-CoV-2?

 

Risco da transmissão do SARS-CoV-2 de humanos para animais domésticos e de estimação

A Organização Mundial da Saúde Animal (OIE) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), para garantir a saúde pública e animal, recomendam que as pessoas infectadas com a COVID-19, devem reforçar as medidas de higiene, e evitar o contacto com seus animais de estimação, enquanto estiverem doentes, salientando, que existem evidências de que os pacientes com COVID-19 podem infestar os seus animais de companhia.   

Pois, o primeiro caso de transmissão de humano para animal, foi relatado por um porta-voz do Departamento de Agricultura, Pesca e Conservação (AFCD) de Hong Kong. Tratou-se de um cão de estimação, que testou positivo ao vírus SARS-CoV-2, enquanto convivia com seu proprietario infectado com o vírus da COVID-19. Acredita-se que a infecção do cão, tenha sido possivelmente, através do seu proprietário (AFCD, 2020). Esta mesma fonte, informa que testaram 17 cães e oito gatos, de famílias com casos confirmados de COVID-19, ou de pessoas próximas com pacientes confirmados, e apenas dois cães testaram positivo para o vírus SARS-CoV-2.

Segundo a informação do Centro de controlo e prevenção de doenças (CDC), na cidade de Nova York, EUA, um tigre com uma doença respiratória, em um zoológico, testou positivo ao vírus que causa o COVID-19. As amostras do tigre foram coletadas, depois que vários leões e tigres, no referido zoológico, mostraram sinais de doença respiratória. As autoridades de saúde pública acreditam que os felinos tenham contraido a doença, por estarem expostos a um funcionário do zoológico, infectado com o vírus SARS-CoV-2 (CDC, 2020).

Por outro lado, Chen et al. (2015) investigaram diferentes animais domésticos (porcos, galinhas, cães, patos, gatos e gado) que convivem em próximo contacto com o ser humano, correndo o risco de serem infectados por SARS-CoV e observaram que o SARS-CoV humano, pode infectar mamíferos domésticos, em particular o porco, e que provavelmente a fonte da transmissão de SARS-CoV, poderia ser alimentação contaminada, visto que os mesmos eram alimentados com restos provenientes de restaurantes localizados nas cidades. Concluíram que, a vigilância permanente e as investigações em animais, especialmente durante e após um surto de SARS, poderiam levar a uma melhor compreensão e capacidade de controlar os reservatórios de animais naturais desta doença e impedir eventos de transmissão inter-espécies.

Temmam et al. (2020), investigadores do Instituto Pasteur, de Paris, partindo do conhecimento sobre a capacidade do SARS-CoV-2 de infectar alguns animais domésticos, testaram 21 animais (nove gatos e 12 cães) que conviviam com os seus proprietarios que faziam parte de uma comunidade veterinária de 20 alunos, com a finalidade de estudar a ausência de infecção por SARS-CoV-2 em gatos e cães, que mantinham contato próximo com um grupo de pacientes com COVID-19. Os autores concluíram que, embora alguns animais de estimação apresentassem vários sinais clínicos, indicativos de infecção por coronavírus, nenhum animal testou positivo para o SARS-CoV-2 por RT-PCR e nenhum anticorpo foi detectado no sangue, usando um ensaio de imunoprecipitação. Os mesmos, ressaltam que os  resultados encontrados, podem servir para melhor avaliação da gama hospedeira de SARS-CoV-2 em ambiente natural e em condições de exposição.

 

Risco da transmissão do SARS-CoV-2 de animais domésticos para humanos.

 A Associação Mundial de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais (WSAVA), num documento informativo, destaca, que até o momento, não há evidências, que apontam um hospedeiro animal específico, como reservatório do vírus SARS-CoV-2. Porém, estão em curso várias investigações, para maior esclarecimento do assunto (WSAVA, 2020).

No mesmo sentido, a Organização Mundial da Saúde Animal (OIE) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), salientam, que não há dados disponíveis, que confirmam que um cão, um gato ou qualquer animal de estimação, possa transmitir o COVID-19. Logo, por se tratar de uma temática em rápida evolução, as organizações em causa, comprometem-se a disponibilizarem informações atualizadas, no seu site, (spread of newly emerged coronaviruses) à medida que os diferentes grupos de investigação, forem produzindo novos conhecimentos sobre o assunto (OIE, 2020).

Shi et al. (2020), no estudo sobre susceptibilidade de furões, gatos, cães e diferentes animais domésticos ao SARS-CoV-2, infestaram intranasalmente os animais e alojaram, na mesma jaula, animais infectados com os seus parceiros não infectados e, para monitorar a transmissão do vírus, foram colectadas amostras intranasais e rectais. Os autores descobriram que, o SARS-CoV-2, se replica eficientemente em furões e gatos, se replica com dificuldade em cães e gado e não se replica em porcos, galinhas e patos. Os resultados encontrados, indicam que o SARS-CoV-2, pode-se replicar no trato respiratório superior de furões, por até oito dias, sem causar doença grave ou morte. O estudo demonstrou também, que, um em cada três gatos expostos ao vírus (gatos infectados) foi infectado, revelando que, a transmissão intra-espécies, (em gato) foi por via de gotículas respiratória. O estudo fornece informações importantes sobre os reservatórios animais de SARS-CoV-2.

Rodrigues et al. (2020), no trabalho Particularidades da infecção por diferentes estirpes de coronavírus em animais domésticos e de produção, afirmaram que alguns casos isolados de COVID-19, foram confirmados em alguns animais (cães e felinos), ressaltando que várias pessoas que possuem animais domésticos temem pela contaminação. Os autores destacam que a transmissão ocorre de humano a humano, e que os humanos podem contaminar os animais, porém não há evidência que animais contaminem os humanos, como se mostra na Figura 2.

Figura 2. Transmissão do vírus SARS-CoV-2. Se representa com a letra (A) a transmissão de humanos para animais; e com a letra (B) a transmissão de animais para humanos. (Figura adaptada de Perveen, et al., 2020).

Zhang et al. (2020) investigaram a infecção por SARS-CoV-2 em 102 gatos de estimação, na cidade de Wuhan, durante o surto de COVID-19. Os resultados revelaram uma prevalência 14,7% de gatos infestados. Os autores deduzem que, este fenómeno também pode estar a ocorrer em outras regiões com ocorrência da COVID-19, pelo que, os mesmos, alertam para que se executem acções no sentido de manter-se distância entre humanos e animais de companhia, como gatos e cães, e que se estreitem medidas de higiene e se programem também quarentenas para os animais infectados. O estudo apontou o risco de que os gatos possam estar envolvidos na transmissão do SARS-CoV-2. 

Goumenou et al. (2020), no artigo publicado no jornal Molecular Medicine Reports, em relação a possível transmissão da COVID-19, através de cães, na região Norte de Itália, manifestam, baseando-se na literatura consultada, que não existe até o momento, evidências de que os cães possam propagar a COVID‑19, para outros animais, incluindo humanos. Ainda assim, os autores, argumentam com dados científicos e factos ocorridos na Itália, durante a avalanche numérica causada pela pandemia, à necessidade de reconsiderar a possibilidade de que os cães sejam hospedeiros intermediários, e tenham contribuído na propagação da COVID-19, na região norte do pais.

 

Conclusões

Os dados existentes até o momento demostram que a contaminação de humanos para animais é possível. Pelo que, os pacientes com COVID-19, devem reforçar as medidas de higiene, e evitar o contacto com os seus animais de companhia. Até o preciso momento, não existem dados científicos disponíveis, que confirmem ou excluem a possibilidade da propagação do vírus SARS-CoV-2, de animal para humano. porém, estão em curso várias investigações, para maior esclarecimento do assunto. Por outro lado, grande parte dos trabalhos realizados, sobretudo os experimentais, acarreta uma margem de erro considerável, por vários factores, entre os quais, o curto período de tempo de realização dos mesmos, o reduzido tamanho de amostras e as condições de estudos.

 

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1- Origem do SARS-CoV-2. Representação da possível origem do vírus SARS-CoV-2 a partir de morcegos chineses, tendo como hospedeiro intermediário o pangolim, evoluindo posteriormente, por contacto directo ao homo sapiens. (Figura adaptada de Singh, 2020).

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Vigilância Epidemiológica

José Belchior da Silva1

 1 Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

 

Notação Histórica

O termo "vigilância" tem sido objeto de redefinições com significados internacionalmente reconhecidos em que pese a relevante importância da aplicabilidade das suas acções. Desde a Idade Média e até os séculos XVII e XVIII, o vocábulo "vigilância" era vinculado aos conceitos de isolamento e quarentena. No entanto, a vigilância enquanto "instrumento de saúde pública" surgiu no final do século XIX, com o desenvolvimento da microbiologia. A sua prática em todo o mundo pautava-se nas chamadas doenças pestilentas, como a varíola e a febre-amarela e à execução de medidas "policiais".

Uma designação do termo vigilância adotada na Inglaterra no século XIX, por Farr e citada por Waldman, foi a de "inteligência epidemiológica", compreendida como sendo a "... faculdade ou habilidade de aprender, apreender ou compreender", bem como, num sentido mais restricto de "...obter e dispor de informações particularmente secretas." O termo "inteligência" pelo seu significado de caráter predominantemente militar foi substituído por "vigilância" em 1955 e aplicado pela primeira vez em saúde pública.

Outra consideração de Costa expressa que: as três primeiras décadas do século XX podem ser referidas como um período de "hegemonia das políticas de saúde pública", cujo modelo de atenção em saúde era orientado principalmente para o controlo de epidemias e para a adopção generalizada de ações de imunização. Ancorado-se nesse referencial sem absorver eventuais possibilidades de distorções que pudessem existir, a vigilância configurava a sua actuação no país, pautada exclusivamente nas doenças transmissíveis como resultado da concepção da qual emergiu.

Verifica-se que na primeira metade da década de 60, consolidou-se internacionalmente, uma maior abrangência no seu conceito. Waldman destaca que o conceito de vigilância passou a ter um sentido mais amplo e foi desenvolvido, inicialmente, por Langmuir e por Raska. O primeiro trabalhava no Centers for Diseases Control (CDC) em Atlanta nos Estudos Unidos da América (EUA) e o segundo no Instituto de Microbiologia e de Epidemiologia de Praga na Tchecoslováquia. Assim, em 1963 Langmuir, citado por Waldman define vigilância como sendo: "A observação contínua da distribuição e tendências da incidência de doenças mediante a colheita sistemática, consolidação e avaliação de informes de morbilidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes regulando a disseminação dessas informações a todos que necessitam conhecê-las."

A partir de 1964 Raska, conforme Waldman preocupou-se em diferenciar a "vigilância" da pesquisa epidemiológica agregando ao termo "vigilância" o qualificativo "epidemiológica", propondo inclusive a ampliação das suas acões para outras doenças além das doenças transmissíveis. No ano seguinte a designação foi consagrada internacionalmente com a criação da Unidade de Vigilância Epidemiológica da Divisão de Doenças Transmissíveis da Organização Mundial da Saúde (OMS). Desse modo, a vigilância epidemiológica (VE) passou a ser interpretada como o acompanhamento sistemático de doenças na comunidade, com o propósito de aprimorar as medidas de controle.

Em 1968 realizou-se a XXI Assembléia Mundial de Saúde, na qual ocorreram discussões técnicas sobre a vigilância epidemiológica. Na ocasião, foi aceite a incorporação como objecto do seu interesse de outras doenças além das doenças transmissíveis. A vigilância foi adquirindo assim um sentido amplo e mais estratégico. Contudo, a ampliação da abrangência do objecto da VE para outras doenças, além das doenças transmissíveis surgeria uma construção extremamente complexa na produção de conhecimentos, exigindo uma dinâmica institucional de produção contínua e sistemática de informações individuais e/ou coletivas, que pudessem configurar a "nova demanda", focalizada na reorganização da sua prática.

A percepção crescente da importância da prática da VE, levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Panamericana da Saúde (OPAS) na década de 70 a incentivarem a criação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica nos países em desenvolvimento, ampliando as acções para um conjunto maior de doenças transmissíveis. Esses sistemas visavam principalmente a redução da morbimortalidade entre crianças e jovens. Nesse enfoque a vigilância epidemiológica surge conjugada às diversas acções de controle de doenças.

Em 1973 Fossaert et al. publicaram em 1974, um artigo fazendo uma revisão conceitual da "vigilância epidemiológica", estabelecendo uma definição abrangente contemplando o propósito, as funções, as atividades e as modalidades operacionais.

Assim, definiram a "vigilância epidemiológica" como sendo: "... o conjunto de actividades que permitem reunir informações indispensáveis para conhecer em todo momento o comportamento ou história natural das doenças, detectar ou prever qualquer mudança que possa ocorrer por alterações dos factores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente sobre bases firmes as medidas indicadas à prevenção e controle da doença" Fossaert et al.

Entretanto, algumas observações são feitas em relação à ampliação do objecto e das actividades da vigilância epidemiológica, com a inclusão de outras doenças no seu campo de abrangência. Goldbaum destaca que: "O modelo criado para um conjunto de doenças passíveis de controlo ou prevenção colectivas passa "acriticamente" a ser aplicado para outras tantas situações, nas quais sua eficácia ou pertinência é duvidosa." O autor citado deixa evidente a necessidade de se aprofundarem as discussões, com vista à construção de um modelo capaz de situar a "nova proposta".

Um certo entendimento da "vigilância" actualmente, implica em lançar-se um duplo olhar a saber: de um lado, o modelo tradicional vigente da vigilância epidemiológica referindo-se ao seu eixo central que já se tornou clássico com ênfase no processo informação-decisão-ação, preservando características específicas e considerando como objecto de sua prática os problemas de saúde, que pela sua magnitude, transcendência, susceptibilidade, gravidade, vulnerabilidade, e disponibilidade de tecnologias, mostrem-se adequados à sua intervenção no âmbito colectivo. De outro lado as propostas de discussão da "vigilância para a saúde" na busca de uma concepção mais abrangente, enquanto instrumento de saúde pública.

Thacker e Berkelman, em 1988, discutem entre outros pontos, se o termo "epidemiológica" é apropriado para qualificar a "vigilância", justificando que as atividades da vigilância enquanto prática de saúde pública situam-se em um momento anterior à implementação de pesquisas e à elaboração de programas de controlo de eventos adversos à saúde. A propósito dessa discussão os autores propuseram a substituição sob a denominação de "vigilância em saúde pública". No ano de 1989 a terminologia vigilância epidemiológica foi substituída internacionalmente pela denominação de vigilância em saúde pública, enfatizando que a alteração na denominação não implicava a adopção de novos aspectos conceptuais ou operacionais da vigilância epidemiológica.

Assim, Waldman enfatiza que: "... o uso do termo 'epidemiológica' para qualificar vigilância é um equivoco, uma vez que epidemiologia é uma disciplina abrangente, que incorpora a pesquisa e cuja aplicação nos serviços de saúde vai além do instrumento de saúde pública que denominamos vigilância." O autor citado, expõe uma série de questões discutidas em relação à incorporação da vigilância epidemiológica ao sistema de saúde, que se caracteriza notadamente mais como um sistema de informação que apoia os programas e/ou medidas de controlo de doenças transmissíveis, do que os recursos de apoio técnico-gerenciais aos serviços de saúde. Esse facto é apontado, pelo autor, como críticas que de alguma forma constituíram as origens de propostas que receberam a denominação de "vigilância à saúde". Esta terminologia vem atraindo polêmicas na construção da sua funcionalidade institucional no que se refere à definição concreta do seu objecto.

Segundo Barradas, as discussões sobre vigilância à saúde desdobram-se em pelo menos duas tendências: uma que defende a necessidade de superar a dicotomia entre a prática da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária, diluindo-as em um único bloco - as chamadas ações coletivas de saúde; e outra que defende uma certa especificidade dos objetos e métodos de intervenção suficientes para caracterizar dois conjuntos de actividades separadas mas porém integradas. A autora mencionada considera que essas trajectórias compõem-se de duas concepções, "generalidade versus especificidade" as quais se desdobram em três possibilidades organizacionais: a primeira reúne um conjunto indiferenciado de práticas de saúde, a segunda um conjunto particular de práticas de vigilância e a terceira um conjunto singular de práticas de vigilância epidemiológica.

 

Definição de Vigilância

A Vigilância é genéricamente o processo de seguimento de pessoas, objectos ou processos dentro de um sistema, em conformidade com normas estabelecidas para o controlo social ou de segurança. No campo da saúde a vigilância está relacionada às práticas de atenção e promoção da saúde dos cidadãos e de mecanismos adotados para prevenção de doenças. O uso da vigilancia é paulatinamente maior para melhorar políticas sobre o emprego dos  recursos de saúde e satisfação das necesidades das populações.

Vigilância Epidemiológica é definida como um "conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção, contenção e controlo.

 

Conceito de Vigilância em Saúde

Um ponto de partida é a definição de vigilância em saúde pública como “colheita, análise e interpretação sistemática e contínua de dados em saúde, essenciais para o planeamento, implementação e avaliação das práticas de saúde pública, intimamente integradas à disseminação desses dados para quem precisa saber” (Thacker et al., 2012).

Para caracterizar ainda mais a vigilância sistemática refere-se ao uso de métodos consistentes ao longo do tempo e em continuidade refere-se à colheita contínua ou periódica de dados úteis para identificar padrões e tendências por meio de análises, o que implica a aplicação rotineira e direcionada de métodos estatísticos aos dados, produzindo informações que os profissionais de saúde pública interpretam para entender a possível necessidade de acção.

Os elos finais na cadeia de vigilância são a comunicação real de informações importantes aos responsáveis por ações e a aplicação de dados à prevenção (Thacker et al., 2012).

 

Tipologia da Vigilância

Vigilância Epidemiológica  propriamente dita classifica-se como processo sistemático que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer doença. A Contra Vigilância é a prática desenvolvida para enganar ou dificultar a vigilância (hoje usada amplamente na tecnologia digital). A Vigilância Inversa é a reversão dos efeitos da vigilância, isto é vigiar aqueles que devem vigiar. A Sub-Vigilância (Steve Mann) é a vigilância inversa gravada por parte de um participante da mesma, hoje crescentemente usada por empresas informáticas incluindo-se empresas como Microsoft, Nokia, Hewlett Packard. Equivigilância é o equilibrio entre a vigilancia e a sub-vigilância. As Principais atividades da Vigilância Epidemiológica centram-se na colheita de dados, sua consolidação e análise que facilitem a tomada de decisões.

 

Sistema de Informação da Vigilância

Entende-se sistema como o “conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum.”

Para um sistema de informação existem várias definições, tais como:

  • conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados que atuam integradas e articuladamente com o propósito de atender às demandas para o qual foi concebido”;
  • reunião de pessoas e máquinas, com vista à colheita e processamento de dados que atendam à necessidade de informação da instituição que o implementa”;
  • conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente articuladas, com vista à obtenção de dados mediante a sua colheita, registo, processamento, análise, transformação em informação e oportuna divulgação”.

Em síntese, um sistema de informação deve disponibilizar o suporte necessário para o planeamento, tomada de decisões e acções dos gestores em determinado nível de decisão quer seja municipal, provincial e nacional, evitando-se os dados subjetivos.

O Sistema de Informação de Saúde-SIS é parte dos sistemas de saúde. Como tal integra as suas estruturas organizacionais e contribui para sua missão. É constituído por vários sub-sistemas e tem como propósito geral facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões. Para tanto, deve contar com os requisitos técnicos e profissionais necessários ao planeamento, coordenação e supervisão das atividades relativas à colheita, registo, processamento, análise, apresentação, difusão de dados e geração de informações.

A informação é instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta perspectiva, apresenta-se como imprescindível ferramenta para vigilância epidemiológica, por constituir um factor desencadeante do processo “informação-decisão-acção”, tríade que sintetiza a dinâmica de actividade que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença.

Dado - é definido como “um valor quantitativo referente a um facto ou circunstância”, “o número bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico”, ou “a matéria-prima da produção de informação”.

Informação - é entendida como “o conhecimento obtido a partir dos dados”, “o dado trabalhado” ou “o resultado da análise e combinação de vários dados” o que implica a interpretação por parte do usuário. É “uma descrição de uma situação real, associada a um referencial explicativo sistemático”.

Não se deve perder de vista que a informação em saúde é o esteio para a gestão dos serviços, pois orienta a implantação, acompanhamento e avaliação dos modelos de atenção à saúde e das ações de prevenção e controle de doenças. São também de interesse dados/informações produzidos extra-sectorialmente, cabendo aos gestores do sistema a articulação com os diversos órgãos que os produzem, de modo a complementar e estabelecer um fluxo regular de informação em cada nível do sector saúde. Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura são características que determinam a qualidade da informação, características fundamentais para que todo o Sistema de Vigilância Epidemiológica-SVE apresente um bom desempenho.

 

 

Objectivos do SVE

Geral:

O objetivo principal de um sistema de vigilância em saúde é proteger a saúde, fornecendo as informações necessárias para direccionar, projectar e avaliar os esforços para controlar doenças e reduzir os custos sociais associados.

Especificos:

1: Orientar ações imediatas para controlar ameaças à saúde e segurança. É necessária capacidade para identificar eventos relacionados à saúde que exijam esforços de controle imediato e para fornecer dados e análises aos serviços relativos a esses esforços. Além disso, é necessária capacidade para impedir a exposição contínua ao risco identificado. A velocidade da resposta está condicionada à natureza do evento de saúde e à necessidade de identificar a causa, a vulnerabilidade da população em risco e a duração da latência considerada entre a exposição e o resultado da saúde.

2: Medir a carga de doenças e monitorar tendências ao longo do tempo e no espaço. As muitas medidas sobre a doença incluem o tipo de doença; o número e taxa de doenças; indicadores de gravidade, como requisitos para hospitalização, cirurgia ou número de dias perdidos; os custos econômicos e sociais de curto e longo prazo; e as estimativas de anos de vida evitáveis ou por incapacidade. O monitoramento constante das tendências dessas medidas a escala nacional, permitem avaliar o progresso em relação à saúde e aos objetivos e identificar tendências desfavoráveis que requerem mais atenção. Caracterizar ainda mais a região geográfica, por período, pela natureza, causa da doença e pela presença de fatores de risco conhecidos, permitirá que os esforços de intervenção sejam direcionados com mais eficiência.

3: Identificar populações por características sociodemográficas com alto risco, doença ou exposições perigosas.

4: Detectar e responder a novos ou emergentes eventos ou facilitar a investigação dos mesmos. A capacidade de identificar doenças novas e emergentes reside principalmente em sistemas de vigilância baseados em casos, envolvendo relatórios de entidades médicas, como hospitais, laboratórios ou prestadores de serviços de saúde. O exame contínuo de padrões evidentes nos esforços de vigilância baseados na população, também podem apontar para problemas emergentes. Os sistemas de relatórios e a infraestrutura para colher e analisar esses dados, requerem colaborações entre os programas de saúde e de vigilância, bem como a capacidade de disseminar rápida e eficazmente informações sobre suspeitas de novas relações causais que afectam a saúde.

5: Orientar o planeamento, implementação e avaliação de programas e políticas destinadas a prevenir e controlar doenças e exposições. As actividades e os dados de vigilância no nível de ocorrência municipal, provincial ou nacional, fornecem informações essenciais sobre como construir e implementar programas eficazes de prevenção à saúde. Uma vez implementadas, essas mesmas atividades de vigilância permitem uma avaliação contínua do sucesso, além de destacar onde são necessários esforços adicionais.

São Atribuições do SVE:

  • Zelar por todas as ações de vigilância, de prevenção e de controle de doenças transmissíveis;
  • Zelar pela vigilância de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis;
  • Controlar a saúde ambiental e profissional;
  • Efectuar a análise de situação de saúde da população.

São Funções do SVE:

  • Coordenação de programas de prevenção e de controle de doenças transmissíveis de relevância nacional,
  • Investigação de surtos de doenças;
  • Coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública;
  • Fazer a gestão de sistemas de informação de mortalidade de doenças de notificação obrigatória.
  • Realizar de inquéritos de factores de risco;
  • Analisar a situação de saúde, incluindo investigações e inquéritos sobre factores de risco de doenças não transmissíveis.

As competências do SVE se estendem ao conjunto articulado de instituições (públicas e privadas) que direta ou indiretamente notificam doenças orientando condutas correspondentes.

São Propósitos do SVE:

  • Divulgar informações sobre doenças e epidemias;
  • Esclarecer os fatores relacionados com a ocorrência de doenças e epidemias em determinada população no espaço e tempo delimitados;
  • Realizar o planeamento de ações e a organização dos serviços.

O funcionamento do SVE resulta de um processo complexo que exige a articulação das três esferas de gestão pública (nacional, provincial e municipal) para efectivar as respectivas competências. A vigilância nacional pode facilitar a identificação de situações que exijam resposta imediata o que exigirá a interpretação e acção dos órgãos estatais, nacionais, provinciais e municipais.

Arranjo Funcional do SVE:

Princípios Orientadores do SVE

1 - Manter uma liderança forte robusta e colaborativa; construída em fortes laços com outras partes interessadas e relevantes é fundamental para o sucesso da vigilância epidemiológica.

2 - Garantir dados de qualidade: a monitorização contínua da qualidade dos dados e das actividades do sistema é essencial para garantir a eficiência e o impacto da vigilância.

3 - Proteger dados: a privacidade, a confidencialidade e o acesso aos dados devem ser salvaguardados, maximizando a utilidade das informações de vigilância para prevenção.

4 - Divulgar amplamente: a análise oportuna e a interpretação das entradas de vigilância com disseminação rotineira de informações em formatos relevantes, promover o uso de informações de vigilância para acção de todas as partes interessadas.

5 - Apoiar a força de trabalho de vigilância: um sistema nacional de vigilância eficiente e confiável requer profissionais de saúde pública com treinamento em vigilância de doenças e riscos e com as ferramentas e a tecnologia necessárias para alcançar os objetivos de vigilância.

6 - Definir o seguimento de padrões efetivos: o uso consistente de padrões para colheita, análise e apresentação e disseminação de informações aumentará a eficiência e a eficácia da vigilância.

 

Relação da Vigilância Epidemiológica e o Subsistema de Decisão

 

 

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Waldman E.A., W. (1992). As concepções de vigilância como instrumento de saúde pública e a implantação do SUS. Brasília: Anais do I Seminário Nacional de Vigilância Epidemiológica.

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COVID-19: Medidas de Prevenção

Popularização do uso de máscaras em Angola1

 

Maria Silva1. Euclides Sacomboio2, Edmundo Almeida3. Judith Venâncio4. Victorino Sanguvira5

1Instituto Superior de Ciências da Saúde da Universidade Agostinho Neto

2Departamento de Investigação Científica e Pós Graduação do Instituto Superior de Ciências da Saúde da Universidade Agostinho Neto

3,4,5Departamento de Ciências de Enfermagem do Instituto Superior de Ciências da Saúde da Universidade Agostinho Neto

 

  1. INTRODUÇÃO

Apesar da utilização de equipamentos de protecção e de máscaras que estão escassos em muitos países, com sistemas de saúde mais “robustos”, médicos, enfermeiros e outros profissionais da área de saúde parecem estar mais propensos a contrair o vírus do que a maioria das pessoas, e talvez a desenvolver sintomas mais graves. Isso se explica pelo facto de grande parte destes estar exposto frequentemente a uma quantidade maior de vírus. Além disso, muitos são de faixas etárias avançadas ou padecem de doenças como diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, doença hematológica ou imunológica que podem favorecer a infecção e a gravidade da doença (CAI et al., 2019).

Ainda não se sabe exactamente o quanto essa exposição frequente ao vírus pode afectar a saúde das equipas que estão na linha da frente do combate ao novo coronavírus, mas dados da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), em 2002 e 2003, que era mais letal e menos transmissível, indicavam que 21% dos casos da época envolviam profissionais de saúde. Na pandemia actual, mais de 6.200 profissionais da área foram infectados na Itália, onde mais de 100 mil pessoas contraíram o vírus; na Espanha, o novo coronavírus atingiu cerca de 6.500 profissionais de saúde, ou 12% dos casos confirmados até o momento deste levantamento; na China o governo divulgou que quase 3.300 membros dessa linha da frente contraíram o vírus. De acordo com levantamentos feitos em estágios específicos da pandemia em cada país, os profissionais de saúde representam algo entre 4% e 12% dos casos confirmados, variando de país para país (BRASIL, 2020).

Esses profissionais têm alto risco associado à exposição constante ao vírus e isso ajuda a explicar as cobranças por causa da falta de equipamentos necessários para exercerem as suas actividades com segurança. Na França, médicos foram à Justiça contra o governo sob acusação de falhas no aumento da produção de máscaras, algo que eles alegam colocar sua saúde em risco. No Zimbabwe, enfermeiros e médicos fizeram paralisação das actividades contra a falta de equipamentos de protecção, em meio à quarentena de três semanas adoptada no país para tentar conter o avanço da pandemia (BBC, 2020).

O presente trabalho tem como referência as orientações da Organização Mundial da Saúde, do Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças e do Ministério da Saúde de Angola (Fluxograma de actuação em casos suspeitos de novo coronavirus. Orientação para profissionais de saúde expostos.).

 

  1. MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE EXPOSIÇÃO COMUNITÁRIA

2.1 Controlo da infecção e de casos suspeitos

COVID-19 é um acrónimo que deriva da junção de Coronavirus Disease 2019, e refere-se a uma patologia provocada pelo vírus SARS-CoV-2, que é uma doença que pode causar uma infeção respiratória grave, como a pneumonia, e transmite-se por contacto próximo com pessoas infectadas ou superfícies e objectos contaminados. A patologia é transmissível através de gotículas libertadas pelo nariz ou boca quando se tosse ou espirra, que podem atingir directamente a boca, nariz e olhos de quem estiver próximo. Tais gotículas podem ainda depositar-se em objectos ou superfícies que rodeiam a pessoa infectada e assim infectar outras pessoas que podem tocar nestes objectos ou superfícies com as mãos e, em seguida, tocarem nos olhos, nariz ou boca. Estima-se que o período de incubação da doença (tempo decorrido desde a exposição ao vírus até ao aparecimento de sintomas) seja entre 2 e 14 dias (KAMPF, TODT & STEINMANN, 2020).

Os níveis de alerta e resposta para a doença por novo coronavírus (COVID-19) é uma ferramenta estratégica de preparação e resposta a pandemia de vírus SARS-CoV-2. Este Plano tem como referencial as orientações da Organização Mundial da Saúde e do Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças. (PORTUGAL, 2020).

O nível de alerta e resposta 1 corresponde a uma situação em que o risco de contrair a COVID-19 é baixo, sendo por isso uma fase de contenção, com concentração de meios de resposta em contingência. (DW, 2020). O nível de alerta e resposta 2 corresponde a uma situação em que o risco de COVID-19 em território nacional é moderado, iniciando uma fase de contenção alargada, com reforço da resposta/contingência. O necessário é a detecção precoce de casos para evitar cadeias secundárias.

O nível 3 corresponde a presença de casos de COVID-19 em território nacional, e divide-se em dois subníveis: o nível 3.1 – cadeias de transmissão em ambientes fechados e o nível 3.2 – cadeias de transmissão em ambientes abertos. É a fase de mitigação. Neste contexto, as medidas de contenção da doença são insuficientes e a resposta é focada na mitigação dos efeitos da COVID-19 e na diminuição da sua propagação, de forma a minimizar a morbilidade e mortalidade, até ao surgimento de uma vacina ou novo tratamento eficaz.

 

2.2 Recomendações à comunidade

 Angola (2020), aconselha a comunidade a cumprir as seguintes medidas:

  • Lavar as mãos frequentemente com água e sabão ou um desinfectante para as mãos;
  • Evitar contacto corporal (abraços, beijos)
  • Ao tossir ou espirrar, cobrir a boca e o nariz com um lenço de papel (e não as mãos) e descarta-lo imediatamente;
  • Evitar o agrupamento de pessoas num circuito fechado;
  • Evitar o contacto com pessoas doentes;
  • Não partilhar os objectos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
  • Não viajar enquanto estiver doente;
  • Evitar animais (vivos ou mortos), mercados de animais e produtos provenientes de animais (como carne não cozida);
  • Caso tenha viajado para Wuhan, Itália, ou em outros países afectados com a doença e apresente sintomas como (febre, tosse seca ou dificuldade em respirar), deve ligar para o 111 ou procurar imediatamente uma unidade de saúde e o caso deve ser notificado à Direcção municipal de Saúde.

 

  1. PADRONIZAÇÃO DE CASOS

A padronização de casos são orientações para o manejo de pacientes com covid-19 e organiza o fluxo de atendimento dos pacientes, principalmente aqueles que necessitam de cuidados especiais (OMS,2020).

 

3.1 Definição de caso suspeito

É toda pessoa proveniente de países com a epidemia instalada que em menos de 14 dias apresente: febre, tosse e dificuldade de respirar. São ainda considerados casos suspeitos de infecção pelo SARS-CoV2, os pacientes que apresentarem um dos três dos quadros:

  • Febre + pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, batimento das asas nasais entre outros) + histórico de viagem para área com transmissão local, de acordo com a OMS, os últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas;
  • Febre + pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, batimento das asas nasais entre outros) + histórico de contacto próximo de caso suspeito para o coronavírus, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas;
  • Febre ou pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, batimento das asas nasais entre outros) + contacto próximo de caso confirmado de coronavírus em laboratório, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas.

 

3.2 Definição de caso provável

Considera-se toda pessoa que esteve em contacto com um caso confirmado e que apresente sinais e sintomas da doença.

 

3.3 Caso confirmado

É todo aquele que apresenta o teste positivo para o SARS-CoV-2. O diagnóstico definitivo de infecção pelo SARS-CoV-2 é estabelecido com base no resultado conclusivo positivo por RT-PCR, independentemente dos sinais e sintomas.

Fluxograma de actuação em casos suspeitos de novo Coronavirus.

 

5.1 Áreas de controlo da pandemia

Os estabelecimentos de saúde devem estabelecer uma área de controlo da pandemia que deve ser relativamente independente, com uma passagem de mão única exclusiva na entrada do hospital com um sinal de identificação;

  • A circulação de pessoas deve seguir o princípio de "três zonas e três passagens": zona contaminada, zona potencialmente contaminada e zona limpa, desde que claramente demarcadas, e duas zonas de segurança entre a zona contaminada e a zona potencialmente contaminada;
  • Deve haver uma passagem independente equipada para itens contaminados; configurar uma região identificada para entrega unidireccional de itens de uma área de trabalho (zona potencialmente contaminada) a uma ala de isolamento (zona contaminada);
  • Devem ser padronizados procedimentos adequados para a equipe de saúde vestir e retirar os seus equipamentos de protecção. Os fluxogramas para as diferentes zonas, devem fornecer espelhos com visão dos pés até a cabeça, e observar estritamente os percursos realizados pelas pessoas;
  • É necessário designar técnicos de prevenção e controlo de infecção para supervisionar a equipa no momento de vestir e remover equipamentos de proteção para evitar contaminação de outros locais e colocar em risco a equipa de saúde;
  • É necessário que, antes da remoção dos equipamentos de protecção individual, os profissionais ao sair da zona contaminada passem por zonas de desinfecção para garantir que não estejam a levar contaminantes para as zonas consideradas potencialmente contaminadas e zona limpa (Li, et al.,2020)

 

  1. MEDIDAS DE PROTECÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

A biossegurança é o conjunto de acções voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação dos riscos biológico das actividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, que possam comprometer a saúde do homem e dos animais e o meio ambiente. (Fundação Osvaldo Cruz s/d)

A adoção de medidas de biossegurança nas actividades dos profissionais de saúde tem sido um desafio. O ambiente estressante, a quantidade de pacientes e a carga horária de trabalho têm dificultado a adesão aos Equipamentos de Protecção Individual (EPI) nas UTI. Sendo, o EPI um aparato de suma importância nas UTI, tornando-se indispensável a sua utilização, lembra-se que o seu uso correto não previne somente as infecções, como promove a saúde. (Souza, 2015)

 

6.1 - Importância do uso de EPI

Para Andrade et al. (2011), o EPI é fundamental para garantir a saúde e a protecção do trabalhador, evitando consequências negativas em casos de acidentes de trabalho. É usado para garantir que o profissional não seja exposto a doenças ocupacionais, que podem comprometer a capacidade de trabalho e a vida. Neste sentido, a adopção de normas de biossegurança em saúde é condição fundamental para a segurança dos trabalhadores, qualquer que seja a área de actuação.

 

6.2 Classificação de risco

De acordo com a OMS (2005), o risco biológico é a probabilidade de sofrer danos ou agravos à saúde decorrente da exposição ocupacional a agentes ou produtos considerados perigosos do ponto de vista biológico, vírus, bactérias, parasitas, protozoários, bacilos e fungos.

Os riscos biológicos ocorrem por meio de microorganismos que, em contacto com o homem, podem provocar inúmeras doenças. Muitas actividades profissionais favorecem o contacto com tais riscos.

O risco biológico classifica-se em:

Grupo de Risco 1 - Incluem os agentes que não possuem capacidade comprovada de causar doença em pessoas ou animais sadios; não apresentam riscos para o manipulador, nem para a comunidade.

Grupo de Risco 2 - Incluem agentes que podem causar doença que não apresentam sérios riscos para o homem, animais e ao meio ambiente e as medidas profilácticas são conhecidas; risco moderado para o manipulador e fraco para a comunidade e há sempre um tratamento preventivo.

Grupo de Risco 3 - Incluem agentes que causam doenças graves ou potencialmente letais. O risco é grave para o manipulador e moderado para a comunidade, sendo que as lesões ou sinais clínicos são graves e nem sempre há tratamento.

Grupo de Risco 4 - Incluem os agentes que causam doenças de alta gravidade, facilmente transmissível cujo risco é grave para o manipulador e para a comunidade, não existe tratamento e os riscos em caso de propagação são bastante graves.

 

6.3 Gestão da equipa de saúde

O EPI deve ser implementado em todos os ambientes que não é possível eliminar o risco. Portanto, é dever do empregado utilizar o equipamento. Assim como, é dever do empregador fornecer o EPI adequado. A elaboração de estratégias de intervenção capazes de aprimorar a conduta dos profissionais de saúde requer condições como: (Zhejiang University,2020).

  1. Treinamento em reunião informal, a ser executada pelo supervisor (a) no próprio local de trabalho, direccionado aos profissionais da unidade a fim de discutir o assunto e esclarecer dúvidas, bem como treinamentos de actualização.
  2. A equipe da linha da frente nas áreas de isolamento, incluindo equipa da área de saúde, técnicos e equipa de logística, deve viver em um alojamento isolado e não deve sair sem permissão.
  3. Uma dieta nutritiva deve ser fornecida a fim de melhorar a imunidade da equipa de saúde e equipas de apoio;
  4. Deve-se monitorar e registrar o status de saúde de todos os funcionários no trabalho e realizar monitoramento de saúde da equipa da linha de frente, incluindo a temperatura corporal e os sintomas respiratórios; ajudar a resolver quaisquer problemas psicológicos e físicos que surjam com especialistas relevantes.
  5. Se a equipa apresentar algum sintoma relevante, como febre, deve ser isolada imediatamente, triada e testada condignamente, em caso de resultado positivo deve ter prioridade no atendimento.
  6. Quando a equipa da linha da frente, incluindo da área de saúde, técnicos e de logística, terminar seu trabalho na área de isolamento e retornar à vida normal, deve ser testado para SARS-CoV-2. Se negativo, eles devem ser isolados colectivamente em uma área específica por 14 dias para permanecer em quarentena institucional e antes de serem liberados da observação, devem voltar a ser testados.

a) Higienização das mãos: lave com água e sabão e friccione com produto alcoólico (álcool gel).

b) Mantenha pelo menos 1 metro de distância entre você e qualquer pessoa que esteja tossindo ou espirrando.

c) Evite tocar nos olhos, nariz e boca.

d) Manter os locais de trabalho limpos: superfícies (por exemplo, mesas e cadeiras) e objetos (por exemplo, telefones, teclados, porta-chaves).

e) Momentos de cuidado de higiene de mãos: na triagem, na colecta de amostra para diagnóstico, no atendimento a caso suspeito ou confirmado de COVID-19 ou sem COVID-19, em procedimentos que gerem aerossol, no atendimento a caso suspeito ou confirmado de COVID-19 ou sem COVID-19, em procedimentos que não gerem aerossol.

Ilustração de higienização das mãos2

 

6.4 Gestão de pacientes no hospital, com suspeita ou confirmação de COVID-19.

MEDIDAS GERAIS

1. Elaborar por escrito e manter disponíveis as normas e rotinas dos procedimentos adoptados na prestação de serviços de atenção de pacientes suspeitos de infecção pelo SARS-CoV-2.

2. Organizar o fluxo de atendimento aos pacientes suspeitos, conforme segue:

  1. Estabelecer sinalização a entrada da unidade, apontando para o fluxo de atendimento desses pacientes;
  2. Definir área de espera e local exclusivo para atendimento de pacientes assintomáticos;
  3. Fornecer mascara cirúrgica ao paciente sintomático e ou identificado como suspeito. os pacientes devem utilizar mascara cirúrgica de4sde o momento que foram identificados até a sua chegada ao local definido para atendimento;
  4. Pacientes suspeitos de infecção pelo SARS-CoV-2 devem preferencialmente, serem avaliados em uma sala privada com a porta fechada ou uma sala de isolamento de infecções aéreas se disponíveis;
  5. Afixar cartazes ou outras formas de comunicação com orientações aos pacientes sobre etiqueta respiratória;

3. Instituir medidas de precaução respiratória para gotículas e precaução de contacto;

4. Precaução respiratória para aerossol: para procedimentos com risco de geração de aerossol como:

  • Intubação orotraqueal
  • Extubação
  • Aspiração de secreções das vias aéreas
  • Exame de broncoscopia
  • Fisioterapia
  • Ressuscitação cardiopulmonar
  • Necropsia envolvendo tecido pulmonar
  • Recolha de amostra biológica para diagnostica

 

6.3 Sequência correta para paramentação

6.4 Uso de Equipamentos de Protecção Individual

O equipamento de proteção individual (EPI) é seleccionado em função do nível de risco biológico do agente patogénico e do seu mecanismo de transmissão.

6.5 Níveis de biossegurança

O coronavírus pertence a classe de risco 4. Esta classe é caracterizada por elevado risco individual e comunitário. O agente patogénico representa grande ameaça para as pessoas, com fácil propagação de um individuo a outro, direita ou indirectamente.

Existem quatro níveis de biossegurança (NB): NB-1, NB-2, NB-3 e NB-4, crescentes no maior grau de contenção e complexidade do nível de protecção. O nível de biossegurança de um procedimento será determinado segundo o organismo de maior classe de risco envolvido. Quando não se conhece o potencial patogênico do organismo geneticamente modificado (OGM) resultante, deverá ser procedida uma análise detalhada e criteriosa de todas as condições experimentais ou de manuseamento.

6.5.1 Nível de Biossegurança 1 (NB-1)

É adequado ao trabalho que envolva um agente com o menor grau de risco para o profissional de saúde e para o meio ambiente. O trabalho é conduzido, em geral, em bancada. Os equipamentos de contenção específicos não são exigidos.

Os EPI neste nível são os de precaução padrão contacto e gotículas. O paciente deve ficar em quarto privativo com porta fechada, os profissionais devem estar paramentados com fato cirúrgico constituído por calça e blusão descartáveis, gorro, luvas de látex, máscaras N95 (bico de pato), avental impermeável, protector de calçado descartável, óculos de protecção e protector facial em acrílico.

 

Ilustração precaução padrão contacto e gotículas (profissional)3

 

 

Ilustração precaução padrão contacto e gotículas (paciente)4

6.5.2 Nível de Biossegurança 2 (NB-2)

É adequado ao trabalho que envolva agentes de risco moderado para as pessoas e para o meio ambiente. Difere do NB-1 nos seguintes aspectos:

  • O profissional de saúde deve ter treinamento técnico específico no manejo de agentes patogénicos e deve ser supervisionado;
  • O acesso às áreas deve ser limitado durante os procedimentos operacionais;
  • Determinados procedimentos nos quais exista possibilidade de formação de aerossóis infecciosos devem ser conduzidos em cabines de segurança biológica ou outro equipamento de contenção física.

Os EPI neste nível implicam que os profissionais não devam despir a roupa de uso pessoal, obrigando-se a vestir o fato cirúrgico constituído por calça e blusão descartáveis e de material impermeável, gorro, luvas de látex, máscaras N95 (bico de pato), macacão impermeável, avental impermeável, protector de calçado descartável, óculos de protecção, protector facial em acrílico (viseira) e botas descartáveis ou protector até ao joelho. O profissional que vai transportar doente ou participar na realização de funerais deve usar botas de borracha. É importante, por fim, verificar se está devidamente equipado e confortável antes de entrar na área de alto risco. (OMS,2005)

 

6.5.3 Nível de Biossegurança 3 (NB-3)

É aplicável aos locais onde forem desenvolvidos trabalhos com agentes infecciosos de classe 3 que possam causar doenças sérias e potencialmente letais, como resultado de exposição por inalação.

Todos os procedimentos que envolverem a manipulação de pacientes e material infeccioso devem ser conduzidos dentro de cabines de segurança biológica ou outro dispositivo de contenção física. Os manipuladores devem usar roupas de protecção individual. Para alguns casos, quando não existirem as condições específicas para o nível de biossegurança 3, particularmente em instalações onde não existe área de acesso específico, ambientes fechados ou onde o fluxo de ar é unidireccional

 

6.5.4 Nível de Biossegurança 4 (NB-4)

Este nível de contenção deve ser usado sempre que o trabalho envolver um organismo receptor ou parental classificado como de classe de risco 4 ou sempre que envolver organismo receptor, parental ou doador com potencial patogénico desconhecido.

 

6.5.5 Sequência correcta para retirar a paramentação

Esquema de retirada da paramentação5

 

  1. Procedimentos de desinfecção para a área da ala de isolamento da COVID-19

7.1 Desinfecção para pisos e paredes

  1. Os poluentes visíveis devem ser completamente removidos antes da desinfecção e manuseados de acordo com os procedimentos de eliminação de derramamentos de sangue e fluidos corporais;
  2. Desinfecte o chão e as paredes com desinfectante contendo 1000 mg/L de cloro esfegando, pulverizando ou limpando o chão;
  3. Certifique-se de que a desinfecção seja realizada por pelo menos 30 minutos;
  4. Realize a desinfecção três vezes ao dia e repita o procedimento a qualquer momento quando houver contaminação.

 

7.2 Desinfecção de superfícies de objectos

  1. Os poluentes visíveis devem ser completamente removidos antes da desinfecção e manuseados de acordo com os procedimentos de eliminação de derramamentos de sangue e fluidos corporais;
  2. Limpe as superfícies dos objectos com desinfectante contendo 1000 mg/L de cloro ou lenços com cloro; aguarde 30 minutos e depois lave com água limpa. Realize o procedimento de desinfecção três vezes ao dia (repita a qualquer momento em que houver suspeita de contaminação);
  3. Limpe primeiro as regiões mais limpas e depois as mais contaminadas: limpe primeiro as superfícies do objecto que não são frequentemente tocadas e, em seguida, limpe as superfícies dos objectos que são frequentemente tocados. (Depois que uma superfície estiver limpa, substitua o lenço usado por um novo).

 

7.3 Desinfecção do Ar

  1. Os esterilizadores de ar a plasma podem ser usados e executados continuamente para desinfecção do ar em um ambiente com actividade humana;
  2. Se não houver esterilizadores de ar a plasma, use lâmpadas ultravioletas por uma hora a cada vez. Execute esta operação três vezes ao dia.

 

7.4 Descarte de matéria fecal e esgoto

  1. Antes de ser descarregado no sistema de drenagem municipal, a matéria fecal e os esgotos devem ser desinfectados por tratamento com desinfectante contendo cloro (para o tratamento inicial, o cloro activo deve ser superior a 40 mg/L). Verifique se o tempo de desinfecção é de pelo menos uma hora e meia;
  2. 2- A concentração de cloro residual total no esgoto desinfectado deve atingir 10mg/L.

 

7.5 Desinfecção de dispositivos médicos reutilizáveis relacionados a COVID-19.

  1. Imergir o endoscópio e válvulas reutilizáveis em ácido peracético 0,23% (confirmar a  concentração do desinfectante antes da utilização para se certificar de que será eficiente);
  2. Adaptar a linha de perfusão de cada canal do endoscópio injectar 0,23% de líquido  ácido no circuito com uma seringa de 50 ml, até o total preenchimento, e esperar durante 5 minutos;
  3. Retire o circuito de perfusão e lave cada cavidade e válvula do endoscópio com uma  escova de limpeza especial descartável;
  4. Coloque as válvulas dentro de uma lavadora ultrassônica contendo detergente enzimático;
  5. Conectar o circuito de perfusão a cada canal do endoscópio. Injectar ácido peracético 0,23% no circuito com uma seringa de 50 ml e lavando de forma contínua durante 5 minutos. Injectar ar para secá-lo durante 1 minuto;
  6. Injectar água limpa no circuito com uma seringa de 50 ml e lavar a linha continuamente durante 3 minutos.
  7. Injectar ar para secá-lo durante 1 minuto;
  8. Realizar um teste de vazamento no endoscópio;
  9. Colocar numa máquina de lavagem e desinfecção de endoscópico automático. Definir um elevado nível de desinfecção para a operação;
  10. Enviar os dispositivos para o Centro de Material de Esterilização (CME) para ser submetido à esterilização com óxido de etileno;
  11.  Limpeza de Equipamentos Reutilizáveis de Assistência à Saúde;
  12. Se não houver contaminantes visíveis, faça a imersão do equipamento em anti-séptico contendo cloro (1.000mg/L) durante pelo menos 30 minutos;
  13. Se existir qualquer contaminante visível, faça a imersão do equipamento em anti-séptico contendo cloro (5.000mg/L) durante pelo menos 30 minutos;
  14. Depois de secar, embalar e envolver completamente os equipamentos e enviá-los para o Centro de Material Esterilização (CME)

 

7.6 Pré-tratamento de outros dispositivos médicos reutilizáveis

  1. Se não houver poluentes visíveis, mergulhe o dispositivo em desinfectante contendo cloro a 1g/L, por pelo menos 30 minutos;
  2. Se houver poluentes visíveis, mergulhe o dispositivo em desinfectante contendo cloro a 5g/L, por pelo menos 30 minutos;
  3. Após a secagem, embale cobrindo completamente os dispositivos e envie-os para a desinfecção centro de suprimentos.

 

  1. Critérios de avaliação de casos suspeitos param Covid-19

8.1 Histórico epidemiológico

  1. Dentro de 14 dias antes do início da doença, o paciente tem um histórico de viagem ou residência nas regiões ou países de alto risco;
  2. Dentro de 14 dias antes do início da doença, o paciente tem histórico de contacto com pessoas infectadas com SARS-CoV-2 (aquelas com resultado do NAT positivo);
  3. Dentro de 14 dias antes do início da doença, o paciente teve contacto directo com paciente com febre ou sintomas respiratórios em regiões ou países de alto risco;
  4. Agrupamento de casos suspeitos (dois ou mais casos de febre e/ou sintomas respiratórios ocorrendo concomitantemente em casas, escritórios, salas de aula, etc., nas últimas duas semanas).

 

8.2 Manifestações Clínicas

  1. O paciente tem febre e/ou sintomas respiratórios;
  2. O paciente possui as seguintes características em imagens por tomografia computadorizada: múltiplas sombras irregulares e alterações intersticiais que ocorrem precocemente, principalmente na periferia pulmonar. As condições evoluem para múltiplas opacidades em vidro fosco e se infiltram nos dois pulmões. Em casos graves, o paciente pode ter consolidação pulmonar e raramente derrame pleural;

A contagem de leucócitos no estágio inicial da doença é normal ou diminuída, ou a contagem de linfócitos diminui com o tempo

 

8.3 Avaliação diagnóstica

  • O paciente possui um (1) histórico epidemiológico e dois (2) critérios de manifestações clínicas. Será considerado caso suspeito;
  • O paciente não possui nenhum histórico epidemiológico e possui três (3) critérios de manifestações clínicas. Será considerado caso suspeito;
  • O paciente não possui nenhum histórico epidemiológico, possui um a dois critérios de manifestações clínicas, mas não pode ser excluído como suspeito para o Covid-19 nos exames de imagem. Deve ser consultado por um especialista.

 

  1. Procedimento de enfermagem durante o tratamento

Sistematizar a assistência de enfermagem é, antes de tudo, oferecer ao paciente/cliente uma assistência que possa garantir a biossegurança e a continuidade do cuidado nos 3 (três) níveis de atenção à saúde, primário, secundário e terciário. (ALVARO-LEFEVRE,2005)

O mesmo autor refere que o processo de Enfermagem possibilita ao enfermeiro organizar, planificar e estruturar a ordem e a direcção do cuidado, constituindo-se no instrumento metodológico da profissão, subsidiando a tomada de decisões e na efectivação do feedback necessário para rever, avaliar e determinar novas intervenções. O processo geral da operação pode ser resumido do seguinte modo: preparação própria do operador, avaliação do paciente, instalação, pré-lavagem, funcionamento, ajuste de parâmetro, desmame e registos.

A seguir, apresentam-se os pontos-chave da assistência de enfermagem em cada estágio.

1. Preparação própria do operador

Deve-se aderir totalmente ao nível III ou a medidas de protecção ainda mais rigorosas.

2. Avaliação do paciente.

Avaliar as condições básicas do paciente, especialmente o histórico de alergia, glicose no sangue, função de coagulação, oxigenoterapia, sedação (para pacientes sóbrios, preste atenção para o estado psicológico destes) e status da função do cateter.

3. Instalação e pré-lavagem.

Use consumíveis com gerenciamento de circuito fechado, evitando exposição ao sangue e aos fluidos corporais do paciente. Os instrumentos correspondentes tais como: oleodutos e outros consumíveis devem ser seleccionados de acordo com o modo de tratamento planejado. Todas as funções básicas e características dos consumíveis devem ser familiarizadas.

4. Funcionamento

É recomendado que a velocidade inicial de colecta de sangue seja ≤ 35 mL/min para evitar baixa pressão sanguínea que pode ser causada por alta velocidade. Os sinais vitais também devem ser monitorados.

5. Ajuste de parâmetro

Quando a circulação extracorpórea é estável, todos os parâmetros de tratamento e parâmetros de alarme devem ser ajustados de acordo com o modo de tratamento. Uma quantidade suficiente de anticoagulante é recomendada no estágio inicial e a dose de anticoagulante deve ser ajustada durante o período de manutenção de acordo com diferentes pressões de tratamento.

Administrar oxigénio suplementar em pacientes com síndrome respiratória aguda grave (queda de saturação, dispneia, febre, tosse ou dor de garganta), dispneia, hipoxemia ou sinais de choque.

É importante prestar atenção aos pacientes com:

  • Sonda vesical;
  • Sonda nasogástrica;
  • Controlo do ventilador mecânico e do monitor.
  • Restrição hídrica, excepto em casos de choque;
  • Tratar insuficiência respiratória;
  • Tratar sepse e choque séptico.

Entre outros.

6. Desmame

Adoptar o “método de recuperação combinada por gravidade líquida”; velocidade de recuperação ≤ 35 ml/min; após desmame, os resíduos médicos devem ser tratados de acordo com a prevenção de infecção por SARS-CoV-2 e requisitos de controlo, assim como a sala de tratamento e instrumentos devem ser limpos e desinfectados.

7. Registos

Faça registos precisos dos sinais vitais do paciente, parâmetros de medicação e tratamento para o SARS e faça anotações em condições especiais.

 

9.1 Cuidados Intermitentes

Observação e tratamento de complicações tardias: reações alérgicas, síndromes de desequilíbrio, outras;

  1. Cuidados de intubação do SARS: a equipe médica durante cada turno deve observar as condições do paciente e realizar registos; prevenir trombose relacionada a cateterismo; realizar manutenção profissional do cateter a cada 48 horas;
  2. Cuidados na intubação e extubação do SARS: a ultra-sonografia vascular deve ser realizada antes da extubação.

Após a extubação, o membro inferior dos pacientes no lado da intubação não deve ser movimentado em 6 horas e o paciente deve descansar na cama por 24 horas. Após a extubação, observar a superfície da ferida (LI et al.,2020).

 

9.2 Critérios de alta e plano de acompanhamento param pacientes com COVID

9.2.1 Critérios de alta

  1. Temperatura corporal permanece normal por, pelo menos, 3 dias (temperatura menor do que 37,5 ºC);
  2. Sintomas respiratórios se encontram significativamente melhorados;
  3. O teste de ácido nucleico é testado negativo para o patógeno do trato respiratório duas vezes consecutivas (com intervalo de mais de 24 horas entre cada amostra); o teste de ácido nucleico das amostras de fezes pode ser realizado no mesmo momento, se possível;
  4. O exame de imagem do pulmão mostram melhora clara e óbvia nas lesões;
  5. Não há comorbidades ou complicações que necessitam de hospitalização;
  6. SpO2> 93% sem inalação assistida de oxigénio;
  7. Alta aprovada por uma equipe médica multidisciplinar; medicações após a alta geralmente; drogas antivirais não são necessárias após a alta;

O tratamento para os sintomas pode ser aplicado se o paciente possui tosse seca, perda de apetite, revestimento espesso da língua, febre, fraqueza, dor na garganta, dificuldade em respirar. As drogas antivirais podem ser utilizadas após a alta para pacientes com múltiplas lesões pulmonares nos primeiros três dias após o teste de ácido nucleico ser negativo.

9.2.1.1 Isolamento doméstico

Os pacientes devem permanecer em isolamento por duas semanas após a alta. As recomendações de isolamento doméstico são:

  1. Zona de estar independente com frequente ventilação e desinfecção;
  2. Evitar contacto em casa com crianças, idosos e pessoas com imunidade debilitada;
  3. Os pacientes e seus familiares devem usar máscaras e lavar as mãos frequentemente;
  4. A temperatura corporal deve ser medida duas vezes ao dia (pela manhã e ao entardecer) e prestar muita atenção para quaisquer mudanças na condição do paciente.

9.2.1.2 Acompanhamento

Um médico especializado deve ser providenciado para cada acompanhamento dos pacientes que receberam alta. A primeira ligação de acompanhamento deve ser realizada nas primeiras 48 horas após a alta. O acompanhamento do paciente em ambulatório deve ser realizado com uma semana, duas semanas e um mês após a alta.

Os exames incluem testes de função hepática e renal, hemograma, teste de ácido nucleico para COVID-19 do escarro e da amostra de fezes e teste de função pulmonar ou tomografia computorizada (TC) de pulmão devem ser revisados de acordo com a condição do paciente. Ligações celulares para acompanhamento devem ser realizadas em três e seis meses após a alta.

 

  1. Manejo de pacientes com teste positivo novamente após a alta

Padrões rigorosos de alta devem ser implementados em todos os hospitais. Não se deve passar a alta do paciente cujo escarro e amostra de fezes testarem positivos novamente. Entretanto, há alguns casos relatados que pacientes são testados positivos novamente após terem recebido alta baseada em diretrizes nacionais (resultados negativos de, pelo menos, duas amostras de garganta colhidas por zaragatoas em um intervalo de 24 horas; temperatura corporal permanecendo normal por três dias; sintomas significativamente melhorados; diminuição óbvia da inflamação em imagens pulmonares). Isso ocorre principalmente devido a erros nas colheitas das amostras e resultado falso negativo dos testes.

Para esses pacientes, as estratégias recomendadas para o acompanhamento são:

  1. Isolamento de acordo com os padrões para pacientes com o COVID-19;
  2. Continuar a providenciar tratamento antiviral que provou ser efectivo durante hospitalização anterior;
  3. Alta somente quando observada melhora nos exames de imagem do pulmão e quando o escarro e amostra de fezes são testados negativos por três vezes consecutivas (com um intervalo de 24 horas);

Isolamento doméstico e visitas de acompanhamento após a alta de acordo com os requerimentos mencionados acima.

 

  1. Gestão de lixo hospitalar nas áreas/unidades de referência de covid-19

Todo o lixo hospitalar produzido nas unidades de internamento de COVID-19, nos isolamentos transitórios e nas salas de rastreio, deve ser considerado potencialmente infeccioso (MINSA,2020)

  1. O lixo deve ser separado sempre onde é produzido e por quem executa o procedimento;
  2. O lixo deve ser recolhido em baldes de lixo com tampa e pedal, bem identificados e revestidos com sacos plásticos;
  3. O lixo deve ser transportado em recipiente com tampa, base e paredes sólidas e que sejam capazes de conter fluídos, fácil de lavar e desinfectar;
  4. Antes do destino final, o lixo deve ser armazenado no estacionamento temporário bem identificado e com acesso restrito;
  5. Tratar todo lixo infeccioso.

1. Manejo de cadáveres com COVID-19

A transmissão de doenças infecciosas também pode ocorrer por meio do manejo de corpos, sobretudo em equipamentos de saúde. Isso é agravado por uma situação de ausência ou uso inadequado dos equipamentos de protecção individual (EPI). Nesse contexto, o manejo do cadáver deve obedecer os seguintes procedimentos:

  1. Remover os tubos, drenos e cateteres do corpo com cuidado, devido a possibilidade de contacto com os fluidos corporais;
  2. Desinfecção do cadáver com uma solução hipoclorito com cálcio a 2%;
  3. Tapar todos os orifícios naturais (boca, narinas, ouvidos) do cadáver com bolsa de algodão embebidas numa solução hipoclorito com cálcio a 2%;
  4. Colocar o cadáver no saco impermeável próprio;
  5. Colocar o corpo em um segundo saco (externo) e desinfectar com álcool a 70%, solução clorada 0,5% a 1% ou outro saneante;
  6. Identificar o saco externo de transporte com informação relativa ao risco biológico de COVID-19, agente biológico de nível 3;
  7. Identificar o corpo com nome, número do processo, data de nascimento, nome da mãe, número do BI;
  8. Recomenda-se usar a maca de transporte do corpo apenas para esse fim;
  9. Enviar o cadáver para à morgue;
  10. O funeral deve ser realizado entre 6 a 24 horas, proibindo os rituais e práticas fúnebres (Brasil, 2020).

 

1- https://www.novagazeta.co.ao/artigo/angola-regista-mais-dois-casos-e-eleva-para-10-o-numero-de-infetados

2 e 5- Manual Sobre Prevenção e Tratamento COVID, 2020.

3 e 4- Adaptado da OMS, 2005.

 

 

  1. REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

Alvaro-Lefevre, R. Aplicação do processo de enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. São Paulo: Artmed. 5ª ed, 2005.

Andrade IAJ, Barros LV, Resende LP. Aimportância dos equipamentos de protecção individual (EPI) e equipamentos de protecção colectiva (EPC) para a saúde do trabalhador. Revista electrônica de Enfermagem do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição 2011Jan-Jul2(2) 1-15, Goiás, 2011.

Bai,Y.Yao,L.Wei,T.Tian,F.Jin, D.Y. Chen,L. Wang, M. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA. Europepmc.org. Europe PMC is an archive of life sciences journal literature. 2020.N Engl J Med 2020; 382: 1177-1179. DOI: 10.1056 / NEJMc2001737.7.

BBC. NEWS.Coronavirus: por que a covid-19 afeta tanto os profssionais de saude? Profissionais de saúde estão desproporcionalmente em risco na pandemia de coronavírus. 1 abril 2020. Disponivel em :https://www.bbc.com/portuguese/internacional-52119508.

BRASIL. Anvisa. Nota Técnica GVIMS/GGTESA/Anvisa nº04/2020- Orientação para Serviços de Saúde. Medidas de prevenção e controlo que devem ser adoptadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus(sars-cov-2). 8actualizado em 21/03/2020.

Cai, H. Chen, Y. Chen, Z. Fang, Q.Han, W. I. Hu, S. Li, Chan, J.F., Yuan, S., Kok, K.H., To, K.K., Chu, H., Yang, J. et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020; DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30154-9.

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ANGOLA. Ministério da Saúde. Orientação para Profissionais de Saúde Expostos, 2020

 

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COVID-19 EM ANGOLA: QUE DESAFIOS BIOÉTICOS? COMO “FAZER O BEM”?

População jovem e reação do Governo ajudaram a conter pandemia em Angola.1

 

Mário Fresta1 e Helder Francisco2             
 
1- Médico, Director do Centro de Estudos Avançados em Educação e Formação Médica (CEDUMED) da Universidade Agostinho Neto, Tel.: +244.923636805, Email:Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.

2- Bioeticista, Investigador do CEDUMED

 

1.   INTRODUÇÃO

A infecção pelo “novo coronavírus” (SARS-CoV-2) e a consequente doença (COVID-19) vieram colocar enormes desafios e, por vezes, levar ao limite a capacidade de resposta sanitária, mas também político-económica, sociocultural e psicológica. De um ponto de vista médico ou de saúde, colocam-se questões organizacionais, epidemiológicas, clínicas, fármaco-terapêuticas, mas também éticas e bioéticas, estas últimas talvez menos visíveis ou frequentes, mas nem por isso menos importantes.

Muitas dessas questões não são propriamente novas, mas foram “destapadas”, agravadas, contextualizadas ou matizadas: “ficar em casa” em bairros degradados ou mesmo na rua (para os “sem tecto”); “lavar as mãos frequentemente” onde falta água, resistência ou violação do confinamento e da quarentena (e outras medidas de saúde pública), falta de meios de diagnóstico, escassez de meios de tratamento para todos os necessitados (particularmente os mais graves), confidencialidade dos dados (nomeadamente quanto aos infectados e sobre os contactos), experimentação humana legítima versus abusiva, potencial conflito entre os direitos dos indivíduos e os da comunidade, potencial conflito entre a ética e o direito ou a lei, diversos dilemas (“priorização” da economia ou da saúde, competição de recursos entre a COVID-19 e outras doenças, por exemplo), e tantos outros.

Esse debate é tão rico, por vezes conflituante e mesmo emocional, que convém demarcar a bioética de qualquer outra abordagem, ainda que relacionada ou justificada.

Considera-se Ética (Wikipedia (b)), desde a antiguidade, como a parte da filosofia que se dedica ao conjunto de valores morais de um grupo ou indivíduo. A palavra "ética" vem do grego ethos e significa caráter, disposição, costume, hábito, tomando-se frequentemente como sinónimo de "moral", do latim mos, mores(que serviu de tradução para o termo grego mais antigo, significando também costume, hábito). Para além de procurar conhecer e compreender os comportamentos humanos, a ética almeja questionar e reconhecer as melhores condutas e, nesse sentido, emitir os respectivos juízos de valor. Portanto, a ética pode ser definida como a ciência que estuda a conduta humana e a moral é a qualidade desta conduta, quando se julga do ponto de vista do Bem e do Mal.

Os médicos regem-se pelo seu “Código Deontológico e de Ética Médica” (Ordem dos Médicos de Angola, 2000) que conjuga as questões éticas propriamente ditas (principalmente na perspectiva da relação médico-doente) com as consequentes normas a observar no exercício da profissão, havendo códigos correlatos para outras profissões de saúde. 

O termo Bioética (do grego: bios, vida + ethos, relativo à ética) (Wikipedia (a)) surgiu mais recentemente, em 1927 (com Fritz Jahr, um professor, filósofo e pastor protestante), como estudo transdisciplinar entre as Ciências Biológicas, as Ciências da Saúde e a Filosofia (Ética) – com implicações para o Biodireito (que epistemologicamente é um ramo do Direito) – investigando as condições necessárias para uma administração responsável da vida humana, animal e ambiental. A bioética trata de muitas questões polémicas (e dilemas) de saúde, sociais e mesmo ambientais, como a fertilização in vitro, o aborto, a clonagem, a eutanásia, os transgênicos e as pesquisas com células tronco, bem como a responsabilidade moral dos cientistas nas suas pesquisas e aplicações na área da saúde.

Podemos dizer que a partir da tradicional ética médica (relação médico-doente) – assente no serviço assistencial prestado, que continua válida – somos guiados hoje por uma ética mais ampla que engloba (para além da assistência) o recurso aos doentes para formação (dos profissionais de saúde) e para investigação científica, que se estendeu a qualquer intervenção em seres humanos (não necessariamente doentes), a todos os procedimentos com seres vivos ou material biológico (bioética) e, mais recentemente, ao meio (ética do ambiente).

Neste contexto, propõe-se aqui elencar e enquadrar algumas situações, questões ou dilemas que a COVID-19 pode colocar à medicina e à saúde, mormente em Angola, e analisar a sua eticidade, fundamentalmente à luz dos princípios de bioética consagrados na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2006). Portanto, extravasam o âmbito deste texto (embora sejam interdependentes) as questões deontológicas (normas profissionais), de biodireito, de legalidade, problemas de natureza policial ou de natureza judicial, assim como discussões sobre políticas, administração e gestão (a qualquer nível) da COVID-19. Caberá ao leitor (saudável, infectado pelo vírus, doente, médico, enfermeiro, outro profissional de saúde, munícipe, pessoa, cidadão) decidir, exercendo o livre arbítrio que caracteriza o homem (e a mulher) desde o genesis, que conduta (ethos) ter em cada caso, a cada passo, a todo o momento. Uma decisão necessariamente enquadrada e informada pelas recomendações internacionais, a legislação nacional e os regulamentos da instituição ou circunscrição em que trabalha, em permanente actualização. Que decida bem e que decida pelo bem! Possa este modesto texto ajudar esse nobre e permanente desafio que é de todos.

 

2.   REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Metodologia da Revisão

A COVID-19 tem provocado (justificadamente) muita investigação da qual relativamente pouca é dedicada aos aspectos bioéticos (nos principais repositórios de revistas indexadas), pelo que esta dimensão pode estar a ser subvalorizada na problematização da pandemia. Por exemplo, em princípio de Maio de 2020 a BVS tinha 8.480 publicações com a palavra COVID, das quais apenas 3 (0,04%) tinham simultaneamente a palavra Bioethics (ou Bioética),[1]! Na mesma altura, o Pubmed tinha 7954 publicações com a palavra COVID, das quais 23 (0,29%) também com a palavra Bioethics[2], havendo uma publicação comum aos dois repositórios (Matheny, 2020), pelo que conjuntamente totalizam as 25 fontes, das quais foram descartadas duas por o resumo demonstrar serem pouco relevantes para este trabalho (Benvenuto, 2020; Bikdeli, 2020), ficando 23 artigos que servem de base a esta revisão, à qual acrescentaram-se algumas publicações relevantes localizadas através do Google Académico, assim como a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005) que é a ferramenta metodológica estruturante adoptada nesta análise.

[1] - Pesquisa a 2 de Maio de 2020, pelas 08h30 na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) pelo Descritor COVID-19 devolveu 7.215 fontes. Como esse descritor, recentemente introduzido, é relativamente pouco específico (já que inclui a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e a Enterite Transmissível dos Perus), foi filtrado por data (ano 2020, que certamente reflecte melhor a produção científica da actual pandemia), ficando 2.345 fontes. Adicionando (AND) a este último resultado a pesquisa pelo Descritor Bioética, não devolve nenhum resultado (zero)! Já a pesquisa pela palavra COVID (potencialmente mais sensível porque inclui os artigos em catalogação) devolve 8.480 fontes (das quais 7.698 em 2020). A pesquisa pelo descritor Bioética (13.336 fontes) e a palavra COVID (8.480) devolve igualmente zero resultados. A pesquisa integrada por palavras “Bioethics COVID” devolve apenas 3 resultados! Note-se que “bioética” não faz parte dos numerosos qualificadores daquele descritor.

[2] - Pesquisa por palavras “COVID Bioethics” no Pubmed a 2 de Maio de 2020 pelas 09h30. O Pubmed tem 19 descritores (MeSH) recentes relacionados com diferentes aspectos do novo coronavírus e da doença, dos quais “COVID-19 [Supplementary Concept]” (introduzido a 13 de Fevereiro de 2020 - um dos primeiros - é o mais abrangente e significativo para este trabalho) devolve sozinho 1906 publicações e, conjugado com o Descritor Bioethics, devolve 0 (zero)!  

 

Apresentação da Bibliografia

Em síntese, quais são, de que tratam e o que oferecem essas publicações?

Um primeiro grupo são fontes que enquadram a bioética, antes ou à margem da COVID-19, mas não deixam de ser a ela aplicáveis (UNESCO, 2006; Villa-Caballero & Lifshitz-Guinzberg, 2000; Oliveira, 2014; Wikipedia (a); Wikipedia (b)), algumas focalizadas na Saúde Pública (Dominguez & Manrique, 2011; Willison et al., 2014), outras no ambiente (Fischer et al., 2020, Lourenço, 2012) e uma especificamente em África (Azetsop, 2011); outras tratam dos Comités de Ética Clínica/Hospitalar/Assistencial (Tealdi & Mainetti, 1990; Kawamura, 2012; Sorokin, Actis & Outomuro, 2016; Petrini & Ricciardi, 2017) e dos Comités de Ética em Pesquisa (Savulescu et al., 1996; Silberman & Kahn, 2011, WHO, 2011; Schwalbach et al., 2017), ambos indispensáveis à segurança bioética; existem também publicações locais (Fresta, Lima & Ferreira, 2003; Lima, 2014; Alfredo, Catumbela & Sá, 2019), para além do código da Ordem dos Médicos de Angola (2000). Algumas questões éticas colocam-se ao próprio processo e produto da pesquisa, qualquer que ele seja, sendo objecto da Research Ethics (Penders et al., Resnik, 2011).

Já no grupo das obras que têm por objecto a COVID-19 (mais direccionadas ao foco desta revisão) algumas fazem abordagens relativamente abrangentes (Häyry, 2020; Berger et al., 2020; Borghetti et al., 2020; Byrd, Bello & Meyer, 2020;; Khoo & Lantos, 2000; Momtazmanesh et al, 2020; Nutfield, 2020; OPS, 2016; OPS, 2020), outras focalizam-se nas especificidades da otorrinolaringologia e da cirurgia da cabeça e pescoço (Shuman & Pentz, 2020; Hogikyan & Shuman, 2020; Shuman & Campbell, 2020; Balakrishnan et al. 2020; Civantos et al., 2020), nos dilemas gerados pela escassez de recursos para acorrer a todos os necessitados (Kim & Grady, 2020; Goold, 2020; Archard & Caplan, 2020; Dunham, Rieder & Humbyrd, 2000; Nicoli & Gasparetto, 2020; SEMICYUC), nos direitos dos profissionais e estudantes de saúde (Bakewell, Pauls & Megneault, 2020; Gallagher & Schleyer, 2020), nos problemas oncológicos (Coles et al., 2020; Shuman & Pents, 2020) ou nas questões relativas à comunicação social (Limaye et al., 2020).

 

Sinopse das Fontes

Publicações Pré-COVID-19

Foram publicadas há duas décadas as “reflexões acerca de alguns dilemas em bioética para o próximo milénio” (Villa-Caballero & Lifshitz-Guinzberg, 2000), onde se inclui o impacto da globalização; a maior dificuldade de acesso à internet e falta de meios informáticos nos “países em desenvolvimento”; a confidencialidade dos dados; a aplicação crescente da biologia molecular, a farmacoterapia de base genética e a manipulação de informação genética; a imagiologia cada vez menos invasiva e mais precisa; a eutanásia, a morte assistida, a morte tecnificada e o prolongamento artificial da vida; a autonomia e autodeterminação do doente; a necessidade de controlo de custos e a gestão economicista da saúde visando o “máximo benefício hospitalar”; a prevalência da pobreza, da marginalização social e do isolamento que são ancestrais, e determinantes, no que tange aos reptos da saúde e da doença. Os autores concluem que a bioética teria no “próximo século” (o Século XXI em curso) um papel determinante e fundamental na vigilância do cientista médico (e de áreas afins). Esses são alguns dos desafios que a COVID-19 coloca agora e aos quais, melhor ou pior preparados, tem de se responder em tempo real.

A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, adoptada por aclamação a 19 de Outubro de 2005 pela 33ª sessão da Conferência Geral da UNESCO (UNESCO, 2006) – que estrutura metodologicamente este trabalho – veio sistematizar e consensualizar um quadro de referência mundial sobre a bioética, em quinze princípios éticos (Art.º 3º a 17º) com disposições sobre a dignidade humana e direitos humanos; efeitos benéficos e efeitos nocivos; autonomia e responsabilidade individual; consentimento; pessoas incapazes de exprimir o seu consentimento; respeito pela vulnerabilidade humana e integridade pessoal; vida privada e confidencialidade; igualdade, justiça e equidade; não discriminação e não estigmatização; respeito pela diversidade cultural e do pluralismo; solidariedade e cooperação; responsabilidade social e saúde; partilha de benefícios; protecção das gerações futuras; protecção do meio ambiente, da bioesfera e da biodiversidade. Outros artigos dessa Declaração tratam dos seus objectivos, da aplicação dos princípios (incluindo o papel dos Comités de Ética), da promoção da Declaração (a nível da própria UNESCO e dos Estados) e de importantes disposições gerais, como a interdependência e complementaridade dos princípios.

Oliveira (2014) estudou a aplicação dos protocolos e directrizes clínicas do ponto de vista moral, concluindo que – embora os mesmos reduzam as incertezas na prática médica e sejam muito úteis na gestão – podem gerar conflitos morais, éticos e de interesses na relação médico-doente e no processo decisório.

 

Literatura COVID-19 Generalista

No que concerne à literatura bioética dedicada especificamente à COVID-19, começando pelas publicações de maior âmbito, Momtazmanesh e colaboradores (2020) enaltecem o rápido compartilhamento da sequência genómica do COVID-19, que permitiu inúmeros pesquisadores em todo o mundo estudarem esse vírus; assim como o esforço de editoras, revistas e autores para publicação rápida e gratuita de numerosas pesquisas e relatórios. Como resultado foi possível lançar vários ensaios terapêuticos, nomeadamente o Solidariedade da OMS, e vários projectos de vacina estão em curso (aos quais todos devem ter acesso, assim que disponíveis). Por outro lado, a gestão da COVID-19 não foi perfeita: houve atrasos na implementação das recomendações internacionais, os testes não foram realizados com rapidez suficiente para deter a epidemia desde o início, faltaram equipamentos de protecção individual. É fundamental rever as abordagens para se estar mais preparado para as pandemias como um corpo unido, promovendo a cooperação e o compromisso global.

O trabalho de Häyry (2020) ilustra bem que o caminho da ética como ramo da filosofia (neste caso aplicada à COVID-19) é de grande complexidade, sinuoso e polémico, com um desfecho que pode não ser consensual, rápido, nem “pragmático”, ao contrário do que habitualmente se espera da política, da gestão e da assistência médica. Häyry compara as medidas de saúde pública restritivas da Finlândia, para desacelerar a expansão da pandemia e permitir a resposta dos serviços de saúde, com as interferências mínimas da Suécia (seu vizinho), para promover a imunidade de grupo, evocando e confrontando teorias e abordagens como o utilitarismo dos actos (as escolhas individuais devem almejar maximizar o bem mensurável), o utilitarismo das regras (estabelecer princípios sobre os quais agir nos casos particulares), o legalismo moral (basta obedecer à lei para ser moral) em confronto com a teoria do direito natural (a moralidade precede e sobrepõe-se à lei, pelo que as leis “más” não devem ser seguidas), a ética Kantiana (devemos agir sem nunca usarmos a humanidade como um mero meio, mas sempre também como um fim em si mesmo), a ética natural (proíbe-nos de violar ou desconsiderar nossos bens humanos básicos, que são, na formulação tradicional, sobrevivência, saúde, abrigo, ter e criar filhos e buscar conhecimento, especialmente a respeito de Deus), a ética da virtude (buscar o equilíbrio, o meio termo entre os extremos ou “in medium virtus”) e a ética do cuidado (tem de se identificar e reconhecer o que deve merecer mais cuidados, no caso vertente da COVID-19 seriam grupos vulneráveis como os idosos e as pessoas com co-morbidades). Daí concluir-se pela conveniência dessas reflexões serem feitas de forma competente e serena, antecipadamente aos cenários de actuação, eventualmente de forma a produzir “protocolos clínicos éticos” (Herreros et al, 2014) que possam nortear decisões rápidas e eticamente defensáveis no terreno.

Berger e colegas (2020) destacam que medidas de controle da COVID-19 (muitas das quais “agressivas” como testagem, triagem, rastreamento de contatos, distanciamento social, restrições de deslocações e ordens para ficar em casa) devem ser equitativas e inclusivas, até porque o descaso pelas necessidades dos grupos vulneráveis (como pobres, indigentes, desempregados, minorias étnicas, indígenas, imigrantes, deficientes, prisioneiros, “lares” de idosos, abrigos, campos de refugiados e mesmo certos profissionais de saúde de primeira linha e equipes de emergência) prejudicará seriamente os resultados dessas medidas. É essencial, para esse feito, uma boa comunicação com toda a população e seus diferentes públicos-alvo, diálogo com os líderes locais, apoio adicional do governo às organizações comunitárias que apoiam os desfavorecidos, testagem gratuita, garantir os direitos dos trabalhadores em quarentena/isolamento, apoiar as pequenas empresas e actividades económicas, apoiar as empresas de assistência médica que responderam à COVID-19. É responsabilidade social e imperativo ético acudir a todas essas pessoas e situações mais carentes.

Em 2016, a Organização Panamericana da Saúde (OPS, 2016) produziu orientações éticas sobre o surto de Zika onde destacava: o dever (dos governos, ministérios da saúde, e prestadores de saúde) de oferecer às populações e às pessoas todas as informações de maneira honesta e transparente; o direito a ser protegido, apoiado e tratado quando necessário, sem discriminação nem exclusão; o direito de cada pessoa decidir sobre os seus cuidados de saúde, escolhendo entre todas as opções relevantes; o dever de fazer investigação e compartilhar os dados e os resultados das investigações para possibilitar respostas imediatas; o imperativo de promover pesquisa e vigilância; a obrigatoriedade da solidariedade, nomeadamente na colaboração entre países (em termos de saúde pública, assistência e pesquisa).

Recentemente, a OPS (2020) adaptou esse documento à actual pandemia de COVID-19), produzindo orientações para a saúde pública e para a pesquisa. Em relação à saúde pública, a OPS destaca os deveres éticos de equidade, responsabilidade, solidariedade e transparência; enfatiza que estes dois últimos princípios exigem que os dados relevantes sejam rapidamente compartilhados para que outros países possam agir reduzindo os danos; alerta que todos os dados devem ser geridos com responsabilidade, confidencialidade e transparência; esclarece que os dados recolhidos para assistência às pessoas ou à comunidade, que depois e secundariamente são usados para pesquisa não obedecem aos regulamentos da investigação científica; recomenda que as autoridades sanitárias recolham as informações rigorosamente, sempre para benefício da população e de uma maneira respeitosa (mesmo que possa não ser necessário consentimento informado); que implementem intervenções que já são conhecidas por funcionarem; que prevejam e preparem cenários de sobrecarga e incapacidade dos sistemas de saúde e que justifiquem publicamente em linguagem leiga os respectivos critérios para definição de prioridades, para aumentar a confiança do público; que respeitem as diferenças e a diversidade cultural; que previnam ou minimizem qualquer estigma ou discriminação.

Em relação à pesquisa, a OPS (2020) considera que, numa perspectiva ética, os esforços de pesquisa devem ser considerados uma prioridade, que tem-se a obrigação ética de realizar pesquisas durante o surto, a fim de melhorar a prevenção e os cuidados, sendo fortemente incentivado consultar a comunidade antes do início da pesquisa e que é eticamente inaceitável bloquear ou atrasar a publicação dos resultados da pesquisa. Considera ainda que a pesquisa com seres humanos realizada durante emergências deve estar sujeita a salvaguardas éticas mais altas, e não menores embora, seja igualmente ético acelerar (sem desvirtuar eticamente) a pesquisa. É crucial o bom funcionamento dos Comités de Ética e existem diretrizes que estipulam as circunstâncias em que pode ser dispensado consentimento informado, designadamente quando não é viável obter consentimento, os estudos têm importante valor social e representam apenas um mínimo riscos para os participantes. Quando os indivíduos forneceram amplo consentimento, os dados podem ser posteriormente usados sem reserva para fins adicionais aos originais.

O Nuffield Council on Bioethics (2020), um organismo independente de aconselhamento em biociências e saúde, apresenta algumas considerações éticas sobre a COVID-19 relacionadas à saúde pública, à solidariedade e à pesquisa em emergências globais de saúde, designadamente que: as intervenções devem ser necessárias, eficazes, baseadas em evidências e proporcionadas; publicamente explicadas, justas, respeitosas e que mantenham a confiança; a coação e intrusão na vida das pessoas devem ser o mínimo possível; as pessoas devem ser tratadas como iguais morais, dignas de respeito; e a solidariedade é crucial (internacional, nacional, empresarial, individual).

Borghetti e colaboradores (2020), com o artigo esclarecedoramente intitulado, “O diagnóstico COVID-19 não exclui outras doenças concomitantes” alerta-nos para a responsabilidade ética de realizarmos sempre um diagnóstico clinico-laboratorial atento e completo, incluindo num caso suspeito de COVID-19 (que pode cursar simultaneamente a outras patologias, para além de o quadro clínico de outras doenças, referidas no trabalho, se poder confundir com a COVID-19).

Byrd, Bello e Meyer (2020), com o sugestivo título “O Pandemônio da Pandemia: Pausando a Pesquisa Clínica Durante o Surto de COVID-19” alertam para o potencial efeito da corrente pandemia em afectar, modificar os protocolos (o que implica reapreciação ética) suspender ou anular outras pesquisas em curso, já que as deslocações e contactos devem ser evitados, pode haver competição de recursos (tempo, pessoal, outros), algumas terapêuticas podem ter efeitos desconhecidos sobre a COVID-19, ou outras condições mórbidas. Esse efeito negativo sobre outras pesquisas pode prejudicar o combate às respectivas doenças, algumas também prioridades de saúde pública. Portanto há uma análise de custos, riscos e benefícios da investigação que deve ponderar a COVID-19 conjuntamente com outras doenças.

Khoo e Lantos (2020) consideram que as principais lições aprendidas da pandemia COVID-19 são, para lidar com a escassez de recursos, uma maior transparência na alocação orçamentária que envolva todas as partes interessadas, guiada pelos princípios éticos de utilidade e equidade; para lidar com as emoções, os conflitos psicológicos e o sofrimento, promover a boa comunicação, igualdade e não-estigmatização; para lidar com a quarentena e o isolamento (que podem causar solidão, confusão, raiva, frustração, tédio e sentimento de desinformação) fomentar a comunicação, empatia e satisfação das necessidades espirituais, inclusivamente na morte; em relação ao colapso económico (que também é um risco para a saúde), é necessário haver mais investimentos em saúde pública em todo o mundo, especialmente nos países menos desenvolvidos e garantir acesso universal à cura, quando for encontrada, com base nos princípios da humanidade e justiça (entre outros); do ponto de vista da ética da investigação, tem-se a obrigação de aprender o máximo possível rapidamente, de desenvolver políticas, medicamentos e vacinas eficazes em saúde, acelerando o processo de revisão ética e promovendo a cooperação internacional, com base no princípio da solidariedade, até porque “nenhum país está seguro, até todos estarem seguros”.

 

Literatura COVID-19: Dilemas da Escassez de Recursos

Várias publicações tratam da questão do tratamento do doente grave ou crítico, nomeadamente em Unidades de Terapia Intensiva e com recurso a ventilação mecânica, perante a escassez de meios.

Kim e Grady (2020) questionam como é que os princípios éticos tradicionais se aplicam às circunstâncias “muito novas” da COVID-19, incluindo a distribuição de maneira justa de recursos escassos (como leitos e ventiladores de unidades de terapia intensiva, que determinam quem vive e quem morre) e a dificuldade psicossocial e económica do “distanciamento”, o que se torna especialmente dramático nos doentes com distúrbios neurodegenerativos e neuropsiquiátricos (frequentemente também idosos e institucionalizados) que são muito dependentes. O contexto é de bastantes carências e surgem muitas guidelines, todas endossando a prioridade da sobrevivência a curto prazo e, a maioria, o prognóstico a longo prazo, visando “a maior quantidade de bem”. Outros defendem, mas isto não é consensual e depende do contexto, priorizar os mais jovens e os trabalhadores de saúde. É muito importante que os critérios sejam sentidos como legítimos pela população e que a sua implementação a cada caso seja justa. No caso de doentes com compromisso neurológico, é ético manter o respeito e a dignidade, bem-estar e qualidade de vida, considerar os seus desejos e vontades, sem estigmatizar nem excluir.

Covid-19: Critérios éticos para priorização de doentes em cuidados intensivos.2

No entanto, Goold (2020) recomenda não nos precipitarmos no desenvolvimento de novos critérios, antes recorrermos à extensa experiência acumulada nesta matéria, informando claramente que não há capacidade disponível, podendo alternativamente tentar-se uma transferência ou fazer o melhor possível noutra unidade (sem os mesmos recursos), estando fora de hipótese afastar alguém em tratamento para acolher o novo candidato (mesmo que este tenha mais probabilidade de benefício). Este critério “first come, first served”, por muito insatisfatório que seja evita a tendência, denunciada pelo autor com toda a frontalidade, citamos “sabemos por décadas de experiência que o acesso à assistência é desproporcionalmente pior para minorias e pessoas de baixa renda”. Em situações de dramática escassez de ventiladores (ou outros recursos), esses devem ser reservados para os indiscutivelmente dependentes (podendo os doentes menos graves ser à chegada encaminhados para outros serviços, mediante critério da equipa médica) e podem ponderar-se altas “precoces” assim que os internados na UTI possam ventilar espontaneamente (ainda que, numa situação tranquila, ficassem mais tempo internados). Como defende Goold, acima de tudo, aprendamos com esta pandemia sobre a necessidade de excesso de capacidade na área da saúde, a necessidade de maior investimento em saúde pública, pessoal, pesquisa e infraestrutura, a necessidade de diminuir iniquidades de saúde pré-existentes.

Uma extensa equipa liderada por Matheny (2020) fez o levantamento das políticas de triagem dos candidatos a ventilação em 67 Hospitais Norte-Americanos, dos quais mais de 1/3 não tinham uma política e outros não podiam compartilhá-la, três seguiam políticas produzidas pelas secretarias estaduais de saúde e, entre as 26 políticas institucionais fornecidas, os critérios de triagem mais frequentes foram benefício (25), necessidade (14), idade (13), conservação de recursos (10) e lotaria (9), sendo que 21 pontuavam esses critérios num indicador que (em 20 casos) usava uma versão do Sore de Avaliação Sequencial de Falhas em Órgãos. As 23 políticas que definiam a composição da equipe de triagem exigiam ou recomendavam médico (todas elas), enfermeira, eticista, capelão e terapeuta da respiração e metade das políticas estabeleciam que essas pessoas não estivessem envolvidas no atendimento directo ao paciente.

Nicoli e Gasparetto (2020) retratam a situação na Itália, um dos países Europeus mais precoce e severamente atingido pela COVID-19, quanto aos conflitos gerados pela escassez de recursos terapêuticos, a necessidade de comunicar ao paciente o verdadeiro prognóstico e a dimensão social e de saúde pública de muitas decisões. Os autores defendem que os médicos não devem ficar sozinhos para decidirem rapidamente apenas caso-a-caso, sem negar a sua autoridade e responsabilidade, mas antes com base em documentos previamente disponibilizados com recomendações ou orientações (elaboradas em diálogo entre os médicos, os bioeticistas e a comunidade) e com a ajuda de Comités de Ética Médica.

Dunham, Rieder e Humbyrd (2020). destacam que a escassez de recursos (incluindo os equipamentos de protecção individuais para os profissionais de saúde) e outras dimensões da COVID-19 obrigam os clínicos a uma abordagem ética durante a pandemia que transcende a relação clínica médico-doente para o nível sistémico da saúde pública, aumentando e agravando os dilemas a resolver, aconselhando particularmente a produção de Guidelines de Consenso e da actuação independente de comités integrando as várias partes interessadas.

Archard e Caplan (2020) questionam especificamente se é errado priorizar pacientes mais jovens com COVID-19 e os dois autores, curiosamente, assumem e fundamentam posições opostas. Archard considera que é errado porque desconsidera muitas outras variáveis relevantes e constitui injustificada animosidade ou preconceito contra os mais idosos e o limite de idade será sempre muito arbitrário; enquanto Caplan, considerando que a questão ética chave é se a idade por si só é sempre um factor moralmente relevante para decidir quem tem acesso a cuidados racionados (como transplantes, cuidados intensivos, mulheres e crianças na evacuação de barco em naufrágio, ou outras situações de risco), defende que cada pessoa tem direito a “uma vida” (uma pessoa muito idosa já beneficiou, pessoas de meia idade tiveram metade, enquanto os bebés e crianças pequenas merecem essa oportunidade) e, por outro lado, deve-se maximizar o número de vidas salvas (aceite pela maioria das políticas de racionamento) porque os idosos sobrevivem menos mesmo beneficiando das melhores oportunidades terapêuticas.

A Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) estabeleceu “recomendações éticas para a tomada de decisões na situação excepcional de crise pandémica COVID-19 em unidades de cuidados intensivos” na qual são definidos os princípios éticos envolvidos (justiça, dever de cuidar, dever de gerir recursos, transparência, consistência, proporcionalidade e responsabilidade) e o sistema de critérios para a triagem dos doentes em quatro graus de prioridade (para além dos sem critério para terapia intensiva), para além de extensas recomendações que minimizam a incerteza, a dualidade de critérios e a improvisação perante este tipo de situações.

 

Literatura COVID-19: ORL e Cirurgia da Cabeça-Pescoço

Cinco trabalhos de otorrinolaringologistas e cirurgiões da cabeça e pescoço apontam as especificidades e maiores desafios destas áreas médico-cirúrgicas: Shuman & Pentz (2020) enfatizam que a ORL coloca questões éticas colossais em relação a outras áreas cirurgicas, em termos de administração e segurança da saúde pública, justiça distributiva e não abandono, Hogikyan e Shuman (2020) reconhecem que a pandemia de COVID-19 obrigou os otorrinolaringologistas e os seus doentes a confrontarem-se com questões raramente (ou nunca) antes enfrentadas, nomeadamente colocar os interesses colectivos, a nível do sistema, à frente dos interesses individuais dos doentes, mas reconhecem que ainda assim a relação médico-doente permanece primordial, enquanto Shuman e Campbell (2020) reforçam que a pandemia de COVID-19 afectou a assistência ao câncer de cabeça e pescoço de maneiras imprevistas e sem precedentes, mais ainda que noutras áreas, devido às medidas de protecção exigidas e às limitações aos procedimentos potencialmente geradores de aerossóis e outras intervenções específicas do “tubo aerodigestivo”. Também Balakrishnan e colegas (2020) destacam que os otorrinolaringologistas devem fazer parceria com anestesiologistas e equipes de assistência médica de primeira linha para fornecer serviços especializados em situações de alto risco e reduzir a transmissão, protegendo tanto os doentes como o staff. Civantos e colaboradores (2020) compartilham que, perante a suspensão das cirurgias electivas, foi necessário criar um Comité de Triagem ORL, apoiado pelos eticistas hospitalares, para equilibrar com justeza a saúde dos doentes com as preocupações de saúde pública e decidir a alocação dos escassos recursos, priorizando soluções não-cirúrgicas e adiando várias cirurgias oncológicas, testando os doentes para o SARS-CoV-2 duas vezes antes da cirurgia e mantendo máscaras e equipamento de protecção sempre que possível (para evitar risco de exposição), o que obrigou a desvios dos padrões com desagrado tanto para os médicos como os doentes.

 

Literatura COVID-19: Problemas Oncológicos

Coles e colaboradores (2020) defendem que no cancro da mama a frequência das sessões de radioterapia deve ser reduzida ao mínimo possível (sobretudo nas situações com menor evidência de sucesso ou maior risco de COVID-19) para protecção dos doentes e dos profissionais contra a infecção, considerando sempre e discutindo com o paciente a relação risco-benefício.

Shuman e Pentz (2020) discutem três aspectos sobre ética da pesquisa que são críticos, durante esta pandemia, na pesquisa oncológica: não abandono dos doentes em investigação (já que esta cria nos pacientes expectativas terapêuticas), embora a COVID-19 diminua a disponibilidade de staff e outros recursos; por outro lado, é necessário prevenir sempre a infecção dos doentes, nos quais a COVID-19 tem comprovadamente maior letalidade, assim como do staff (rastrear pacientes e isolar qualquer um com queixas, adiar visitas pessoais não essenciais – por exemplo, cancelando aquelas que só servem para colheita de dados ou pesquisa – e organizar interações de telemedicina o máximo possível); por último, reforçar o apoio psicológico e emocional aos doentes (particularmente vulneráveis nestas patologias) assim como ao staff (agora mais sujeito ao burnout), sempre que possível à distância.

 

Literatura COVID-19: Profissionais de Saúde e Estudantes

Bakewell, Pauls e Migneault (2020) denunciam a frequente sobrecarga dos médicos, por vezes sem as medidas de protecção adequadas, o que levanta questões sobre o equilíbrio entre o dever médico de cuidar dos pacientes, a obrigações de proteger os seus familiares e o próprio direito à saúde, à luz dos princípios tradicionais da ética médica, mas também dos princípios centrais da saúde pública. Os autores invocam as obrigações dos profissionais de saúde no contexto de uma pandemia que, segundo a Organização Mundial da Saúde, são do foro moral, profissional e jurídico. Para além das obrigações para com os doentes e a comunidade (os que não conseguirem prestar cuidados diretos por motivos de saúde – por exemplo com mais de sessenta anos e/ou co-morbidades – devem envolver-se em actividades indiretas de suporte à emergência), o médico tem também o direito de proteger sua própria saúde e minimizar os riscos pessoais, bem como de proteger os seus familiares e entes queridos, e ainda a especial obrigação de preservar a sua capacidade de cuidar dos doentes pacientes actuais e futuros. Reciprocamente, a sociedade deve garantir a saúde e o bem-estar dos provedores enquanto eles assumem esse risco adicional, facultando-lhes os recursos e equipamentos adequados e priorizando o seu acesso a cuidados se adoecerem. De um ponto de vista jurídico, os deveres e direitos dos médicos dependem da legislação de cada território, podendo caber ao médico não só cuidar dos “seus” doentes, mas de qualquer outro doente ou mesmo pessoa em perigo. Se for o caso (mãe solteira, cuidador único, imunodeprimido, idoso, doente), o médico deve justificar e solicitar dispensa do serviço clínico directo, devendo colaborar de outras maneiras não-clínicas, sempre que possível.

Na mesma linha de inquietações, Gallagher e Schleyer (2020) colocam o dilema de, durante a pandemia, ser alta a probabilidade do pessoal de saúde em formação (estudantes, estagiários, internos e fellows) ser exposto à COVID-19 e também ser necessário poupar equipamentos de proteção individual (EPI) mas, por outro lado, existirem benefícios educacionais (e mesmo laborais) da sua participação na assistência, concluindo que os riscos se sobrepõem aos benefícios e, consequentemente, os formandos devem ser dispensados. Nesse quadro, os autores fizeram um inquérito aos formandos sobre as suas percepções, apurando que muitos se sentem vulneráveis e ansiosos perante a possibilidade de serem infectados mas, por outro lado, o sentido de responsabilidade e o desejo de desenvolverem competências os impelem a participarem.

 

Literatura COVID-19: Comunicação Social

Limaye e colaboradores (2020) reconhecem que, por causa de medidas estritas de distanciamento físico, as pessoas tornaram-se muito dependentes das redes sociais digitais globais para facilitar a interacção e compartilhar informações sobre o vírus. No entanto, desde o início instalou-se nos meios de comunicação tradicionais e nas redes sociais uma verdadeira “infodemia” (isto é, quantidades excessivas de informações erradas, desinformação e rumores que dificultam a identificação das fontes confiáveis de informação, minando a credibilidade nos governos e como arma política) que comprometeu a confiança, o consenso e a subsequente acção do público nas medidas de saúde pública para controle e mitigação da COVID-19. Com a progressão da pandemia, é urgente as agências governamentais estabelecerem uma parceria com os gigantes das redes sociais para melhorar a qualidade das informações, incluindo a remoção do lixo informativo recorrendo a ferramentas inovadoras como “crowd intelligence based misinformation detection” ou aumentar o ranking de links com recomendações de autoridades reconhecidas na saúde (baixando o dos anúncios e comerciais), sem diminuir a liberdade de expressão e de crítica, restaurando a confiança, credibilidade e utilidade das redes sociais na pandemia COVID-19.

 

População jovem e reação do Governo ajudaram a conter pandemia em Angola.1

 

3.   PERGUNTAS & RESPOSTAS

Matriz de Análise

O desafio empírico, de análise e de reflexão que se propôs este trabalho foi (i) formular as principais questões, problemas ou desafios bioéticos reais ou potenciais no quadro da COVID-19 e (ii) identificar os princípios bioéticos que estruturam uma apreciação nesse domínio para, finalmente, (iii) construir uma matriz que possa fazer corresponder a cada questão formulada os principais princípios bioéticos mais directamente envolvidos na sua abordagem.

As questões bioéticas foram formuladas com base na revisão bibliográfica realizada, na documentação relativa a Angola (especialmente sobre a COVID-19) e nos debates transmitidos pela comunicação social e divulgados nas redes sociais, com especial atenção (mas não apenas) os referentes ao País. Para focalizar a análise na perspectiva bioética, procurou-se formular as questões fraseando “É ético…?” ou expressões equivalentes, construindo assim um pacote de 22 questões que se inter-relacionam de diferentes maneiras.

Para identificar os princípios bioéticos, selecionou-se os quinze princípios bioéticos plasmados na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005), nomeadamente nos seus artigos 3º a 17º, pela posição reitora e consensual a nível mundial dessa declaração, baseada na declaração universal dos direitos do homem do “pós-guerra” (entre outros).

A correspondência entre questões e princípio é da responsabilidade dos autores e acredita-se que possa ser enriquecida, não só devido à estreita interdependência entre os princípios, mas também com base numa discussão mais extensa da literatura bioética, incluindo as publicações dedicadas à COVID-19 desde Janeiro de 2020, e numa reflexão colegial cada vez mais aprofundada, dado que a ética é uma produção cultural da humanidade.

 

Tabela 1. Correspondência entre desafios e princípios bioéticos 

Matriz Questões Bioéticas COVID-19 vs. Princípios Bioéticos

Questões/ Princípios (Artigo)

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1

Tratamento e Recursos Escassos

 

X

         

X

     

X

     

2

Tratamento e Sobrevivência Esperada

 

X

                   

 

   

3

Tratamento e Profissionais de Saúde

 

X

         

X

             

4

Tratamento e Discriminação Sanitária

               

X

           

5

Tratamento e Discriminação Social

               

X

X

 

X

     

6

Tratamento e Vontade do Doente

   

X

X

                     

7

Protecção dos Profissionais de Saúde

         

X

         

X

     

8

Triagem, Admissão, Encaminhamento

X

       

X

                 

9

Restrição da Circulação

X

                   

X

     

10

Recusa ao Teste (Antigénios)

X

                 

X

       

11

Recusa ao Teste (Anticorpos)

                   

X

       

12

Obrigatoriedade Vacinal

X

 

X

X

           

X

X

     

13

Recusa de Informações sobre Contactos

 

X

       

X

     

X

       

14

Gestão (protecção) dos dados

           

X

               

15

Distanciamento e uso de Máscara

                   

X

X

     

16

Pacientes Irresponsáveis

     

X

X

X

                 

17

Violação da Norma Administrativa

X

                   

X

     

18

Decisão da Eticidade da Investigação

Ver Artigos 18º e 19º da DUBDH

19

Critérios da Eticidade da Investigação

X

       

X

           

X

X

X

20

Eticidade da Publicação Científica

Comité de Ética, Bioética e Ética da Pesquisa

21

Eticidade da ocultação do teste ao próprio

   

X

X

               

X

   

22

Eticidade da decisão pessoal para testagem

   

X

X

           

X

       

 Nota: O texto completo de cada questão é apresentado a seguir nesta secção, juntamente com a respectiva proposta de resposta, enquanto os princípios bioéticos podem ser consultados em UNESCO (2006), ver https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000146180_por.

 

Questões e Princípios

  1. Como distribuir de maneira ética recursos escassos, como leitos e ventiladores de Unidades de Terapia Intensiva (dado que a resposta determinará quem vive e quem morre)?

De realçar que o problema de recursos escassos no sistema de saúde, e na gestão em geral, é uma situação habitual em quase todos os países, com realce os mais “periféricos” (em via de desenvolvimento). Logo, levantam-se muitos dilemas éticos na tomada de decisão.

O Artigo 10º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH) defende a igualdade e a equidade mas, em situações de escassez, os recursos não podem estar à partida salvaguardadas para todos.

A argumentação pode ser baseada no Artigo 14º da DUBDH, que aponta a responsabilidade do Estado em promover a saúde de qualidade na sua população, em todos os sectores da sociedade, o que exige uma planificação antecipada de qualidade, sobretudo quando já se sabe que os recursos são escassos, para que não haja desperdícios.

Mas quando, na prática, assim não acontece, podemos evocar o princípio da maximização dos efeitos benéficos (Artigo 4º), isto é, priorizar o início de assistência aos pacientes nos quais é comparativamente esperado maior benefício (sem nunca suspender ou retirar um serviço que já tenha sido iniciado).  

  1. É ético ponderar a sobrevivência a curto e a longo prazo do doente na gestão terapêutica de um bem insuficiente?

Consideramos que efectivamente é ético ponderar a sobrevivência, porque diante de uma situação critica, há que ter em conta qual é o tratamento adequado para este paciente e quem pode recolher o maior beneficio (Artigo 4º).

  1. É ético priorizar-se a assistência aos profissionais de saúde, com o fundamento ético de que são cruciais para combater a pandemia?

O Artigo 10º da DUBDH estipula que todos os seres humanos são iguais em termos de dignidade e de direitos, devendo ser tratados de forma justa e equitativa. Como os profissionais de saúde estão desigualmente sujeitos a maior risco de infecção – por estarem na “linha da frente” ao serviço de todos, podendo a qualquer momento infectar-se, podemos argumentar que merecem ser tratados de forma equitativa (neste caso, desigual, mas proporcionalmente a esse maior risco). Por outro lado, o Artigo 4º defende que sejam maximizados os efeitos benéficos directos e indirectos para os doentes, e a priorização dos profissionais de saúde vem beneficiar indirectamente a totalidade da população afectada. Portanto, considera-se ética essa priorização.

  1. É ético discriminar ou excluir os doentes com pior prognóstico (idosos, co-morbilidades, etc.)?

Perante aos direitos fundamentais que resguardam a todos, não é ético discriminar ou excluir qualquer doente, mesmo com o pior prognóstico que seja. Todo o ser humano deve ser tratado com respeito, independentemente da sua vulnerabilidade. O Artigo 11º (Não-discriminação e Não-estigmatização) diz que “nenhum individuo ou grupo deve ser discriminado ou estigmatizado por qualquer razão, o que constitui violação à dignidade humana, aos direitos humanos e liberdades fundamentais”. O que é verdade que os idosos são a franja da sociedade que muito sofre discriminação nas unidades de saúde.

  1. É ético assistir os doentes e utentes dos serviços de saúde com base na sua situação social, económica, escolaridade, religião, sexo, idade ou qualquer outra justificação?

A saúde é uma responsabilidade social perante todos (Artigo 14º) e é necessário acudir a cada um respeitando sempre sua crença religiosa, bem como a sua orientação sexual e outros aspectos da sua diversidade (Artigo 12º). Não é ético que os utentes sejam atendidos nas unidades de saúde discriminando-os com base na sua situação social ou outra (Artigo 11º da DUBDH)

  1. É ético respeitar-se a vontade do doente quanto ao tratamento ou suspensão do mesmo?

Todo e qualquer paciente tem o direito de escolher que tipo de tratamento deverá receber, do qual se torna corresponsável, dentro das alternativas disponíveis para a sua situação (Artigo 5º). Por outro lado, o doente deve ter plena informação e deve consentir expressamente qualquer intervenção médica de carácter preventivo, diagnóstico ou terapêutico (Artigo 6º). Esses dois aspectos (Artigos 5ª e 6º) promovem também uma maior adesão terapêutica e podem, em várias situações, maximizar o efeito terapêutico.  

  1. É ético os profissionais de saúde e todos os trabalhadores envolvidos no processo de assistência aos doentes trabalharem sem acesso adequado às medidas, equipamentos e formação de biossegurança?

Não é ético os profissionais de saúde e outros trabalhadores envolvidos não terem todos os equipamentos de biossegurança. Primeiro é que eles são humanos e merecem ser tratados da melhor maneira possível, e isso significa que todos os meios de apoio devem estar disponíveis a eles. Como diz o artigo 14º da DUBDH que é responsabilidade dos governos apoiarem os serviços de saúde, logo, o acesso a equipamentos de segurança de qualidade é de extrema importância. Esta posição é reforçada pelo Artigo 8º, estabelecendo que deve ser tomada em consideração a vulnerabilidade humana e que os indivíduos e grupos particularmente vulneráveis (como são os profissionais de saúde) devem ser protegidos e a sua integridade preservada).  

  1. Como ser ético na triagem, admissão hospitalar e encaminhamento do doente com COVID-19?

O processo de triagem em uma unidade hospitalar requer formação específica, competência e calma, para que não se cometam erros na analise dos resultados com base na informação colhida. Para ser ético no acto da triagem na admissão hospitalar de um paciente acometido pela COVID-19, primeiramente devemos ter o olhar altruísta e empático para com o nosso paciente, atendendo a todos os aspectos da dignidade humana e dos direitos humanos (Artigo 3º) assim como ao tipo e grau de vulnerabilidade apresentada por cada um (Artigo 8º).

  1. É ético uma pessoa recusar ou resistir à restrição da circulação (confinamento, quarentena, isolamento)?

O direito à livre circulação enquadra-se nos direitos humanos e liberdades fundamentais (Artigo 3º da DUBDH) que inclusivamente, a Constituição da República de Angola protege. Ainda assim, o Artigo 14º da DUBDH atribui aos Governos uma elevada responsabilidade social, nomeadamente quanto à saúde, que a pandemia COVID-19 põe em risco e é minimizada pela restrição à circulação que o Governo impõe no quadro do Estado de Emergência. Portanto, consideramos ética a restrição temporária à circulação dos cidadãos imposta neste contexto pelo Governo (para proteger o bem vida), assim como não ética a sua violação injustificada por cidadãos que, dessa forma, põe em risco a sua própria saúde (sobrecarregando os serviços hospitalares), dos seus próximos e de toda a população.

  1. É ético uma pessoa recusar ou resistir à colheita de produtos biológicos para realização dos testes diagnósticos específicos da COVID-19 para detecção dos antigénios virais?

Não é ético recusar a colheita de produto biológico para detecção dos antigénios virais que avalia o estado infeccioso em pessoas suspeitas de ter a COVID-19, já que esse comportamento potencialmente promove a disseminação da doença, que tem elevada contagiosidade e letalidade relativamente elevada (0,6% a 7,2% consoante as estatísticas, contra 0,1% da gripe sazonal), contrariando o princípio da solidariedade sublinhado no artigo 13º da DUBDH. A recusa ao teste, além disso, pode aumentar os efeitos nocivos no próprio (que, ao não ser identificado, deixa de ser tratado) e nos contactos saudáveis que poderão contaminar-se a partir dessa fonte, contrariando o Artigo 3º da DUBDH.

  1. É ético uma pessoa recusar ou resistir à colheita de produtos biológicos para realização dos testes diagnósticos específicos da COVID-19 para detecção dos anticorpos?

Esta questão é semelhante, embora com duas pequenas nuances, em relação à anterior. Em primeiro lugar, como o teste dos anticorpos não avalia a contagiosidade (mas essencialmente se, no passado, a pessoa foi exposta ao vírus e desenvolveu alguma imunidade) a recusa compromete a avaliação da prevalência da infecção na população e consequentemente da letalidade (contrariando a prazo os esforços de planificação e gestão da epidemia e das medidas de controlo como a vacinação), mas não coloca em risco directamente os contactos (salvo se considerarmos que este teste pode ser feito para complementar o teste de antigénios, que pode ter sido duvidoso, falso-negativo ou, por hipótese não estar disponível, ou ainda se considerarmos que a positividade anti-IgM sugere infecção recente, potencialmente ainda activa). Por outro lado, o teste aos anticorpos depende de uma colheita de sangue no sujeito sendo, portanto, um procedimento mais invasivo e de maior risco potencial (embora reduzido) do que para o teste aos antigénios virais. Portanto, consideramos que é ético permitir o teste aos anticorpos, igualmente com base na solidariedade (Artigo 10º da DUDBH), mas a recusa não tem o mesmo impacto nocivo do que a recusa ao teste dos antigénios (Artigo 3º da DUBDH).

  1. É ético a administração obrigatória da vacina anti-COVID-19 (quando existir) a alguma pessoa, para grupos de risco ou toda a população?

Não é ética a vacinação compulsória, porque tem que ser respeitada a autonomia do paciente (Artigo 5º da DUBDH) e contrariaria também a necessidade do consentimento da pessoa para qualquer intervenção de carácter preventivo (Artigo 6º). Por outro lado, o Estado deve promover a saúde de todas as pessoas e, portanto, a vacinação (Artigo 14º da DUBDH), mas deve fazê-lo de forma informativa e educativa (mais do que coagindo), até porque a vacinação ao proteger a pessoa vacinada aumenta também a imunidade de grupo e, por visa disso, a possibilidade de uma pessoa eventualmente não vacinada ser infectada. Por outro lado, pode invocar-se também o princípio ético da solidariedade (13º) para uma pessoa consentir em ser vacinada (por sua própria vontade), até porque a pessoa pode invocar o direito de os seus interesses e bem-estar prevalecerem sobre o interesse exclusivo da ciência ou da sociedade (Artigo 3º, 2. da DUBDH).

Mas como o momento exige maior cuidado para com a população, os direitos fundamentais resguardados na constituição, serão suspensos para um bem comum, logo, não se poderá respeitar este direito que lhe cabe. Aqui levanta-se a responsabilidade do Estado para com a população, que é de cuidar e promover a saúde e assumir a sua responsabilidade social, descrito no artigo 14 da DUBDH, bem como o Artigo 13º da DUBDH que versa sobre a solidariedade e cooperação que deve haver.

  1. É ético um infectado negar informações (ou prestar informações falsas ou incompletas) sobre os seus contactos (que serviriam para o seguimento e protecção destes e da comunidade)?

A informação de um infectado quanto aos seus contactos obedece ao princípio da solidariedade (Artigo 13º da DUBDH) e também serve para minimizar os efeitos negativos sobre os próximos ou distantes (Artigo 4º da DUBDH), prevenindo a disseminação da COVID-19. Por outro lado, assiste a cada pessoa o direito à sua vida privada (Artigo 9º da DUBDH), portanto à reserva dessa informação, até porque a mesma pode, por hipótese, colocar em risco outros interesses ou valores a proteger. Em síntese, deve prevalecer a concessão dessa informação voluntariamente pela pessoa informada e esclarecida.

  1. É ético divulgar os dados pessoais sobre o estado infeccioso e os contactos de alguém?

Toda e qualquer pessoa tem direito à vida privada e à confidencialidade das informações que lhe dizem pessoalmente respeito (Artigo 9º da DUBDH), pelo que, para além do estrito uso pela autoridade sanitária para os legítimos fins (por exemplo, proteger os contactos) não é ético divulgar os dados pessoais sobre o estado infeccioso ou os contactos de cada paciente (podendo configurar em crime). Esses dados devem ser protegidos, anonimizados e destruídos quando deixarem de ser necessários.

  1. É ético contactar fisicamente, participar em aglomerações e não usar máscara (contra o que está recomendado)?

A proximidade física deve ser evitada o máximo possível, para prevenir a disseminação da doença e, pela mesma razão, o adequado uso da máscara, pelo que é ético o Estado instituir essas medidas no seu dever de protecção da saúde e responsabilidade social (Artigo 14º da DUBDH) e as pessoas devem observar essas medidas de saúde pública em conformidade com o princípio ético da solidariedade (Artigo 13º da DUBDH). A informação e o trabalho pedagógico das autoridades, assim como o civismo das pessoas, devem ser suficientes para esse exercício (que têm a cobertura legal do Estado de Emergência).

  1. Como tomar decisões éticas em matéria de COVID-19 sobre pessoas irresponsáveis (menores, doentes psiquiátricos, doentes em coma, etc.)?

Em relação às pessoas irresponsáveis, incompetentes substantiva ou juridicamente para manifestar a sua vontade e dar o seu consentimento, é especialmente importante o respeito pela sua vulnerabilidade e integridade pessoal (Artigo 8º DUBDH). O Artigo 7º da DUBDH reforça a necessidade de “protecção especial às pessoas incapazes de exprimir o seu consentimento” e de salvaguardar o superior interesse da pessoa em causa e o direito interno, enquanto o Artigo 6º da DUBDH estabelece que “em nenhum caso deve o acordo colectivo ou o consentimento de um dirigente da comunidade ou de qualquer outra autoridade substituir-se ao consentimento esclarecido do indivíduo”. Por extensão, a autorização dos representantes legais (de menores, por exemplo) não deve excluir o dever de informação e a manifestação da vontade dos próprios, sempre que possível.

  1. É ético um profissional de saúde praticar uma norma ou protocolo (de admissão, fluxo, seguimento, diagnóstico, tratamento, etc.) diferente ou contrário ao vigente no país ou na instituição onde trabalha?

A produção e vigência de normas e protocolos elaborados pelo Estado ou pelas instituições, no seu dever de responsabilidade e em prol da saúde, obedece ao Artigo 14º da DUBDH, pelo que a não observância da mesma pode configurar uma transgressão administrativa. Quanto a se essa transgressão configura também uma violação ética, depende da eticidade da norma e da eticidade do comportamento do profissional de saúde, ou seja (concretizando) só é ético cumprir normas que sejam, elas próprias éticas (teoria do direito natural), começando pelo Artigo 3º da DUBDH. Por isso é fundamental que as normas sejam produzidas respeitando as disposições dos Artigos 18º e 19º da DUBDH (que tratam já da aplicação dos princípios e não dos princípios éticos em si mesmos) em relação à “tomada de decisões e tratamento das questões de bioética” e aos Comités de Ética, respectivamente. Sempre que um profissional tiver alguma reserva em relação à norma administrativa, deve apresentar as suas dúvidas ou propostas à direcção do seu serviço ou instituição, podendo depois recorrer às autoridades bioéticas locais.

  1. Quem decide a eticidade de qualquer investigação científica em matéria de COVID-19?

Quem decide a eticidade de qualquer investigação científica em matéria de COVID-19 (ou outra) são os Comités de Ética Institucional e nacional que autorizam os projectos de pesquisa atendendo os preceitos éticos internacionalmente exigidos e monitorizam o seu cumprimento, conforme dimana do Artigo 19º da DUBDH relativo à aplicação dos princípios éticos.

  1. Que aspectos deve observar uma investigação científica em COVID-19 para ser considerada ética?

Primeiramente deve-se levar em consideração a dignidade da pessoa e os direitos humanos, que são os aspectos primordiais de qualquer actuação que envolvam seres humanos (Artigo 3º da DUBDH) e também a vulnerabilidade humana e a integridade pessoal que devem ser preservadas em qualquer avanço do conhecimento científico (Artigo 8º da DUBDH). Para além disso, o 15º Artigo da DUBDH detalha e especifica os aspectos éticos a salvaguardar na investigação científica, seja como compartilhar os benefícios e aplicações daí decorrentes com toda a sociedade e internacionalmente, em particular com os “países em desenvolvimento”; assistência especial e reconhecimento às pessoas e grupos que participaram na investigação; acesso a cuidados de saúde de qualidade; fornecimento dos novos produtos ou meios resultantes da investigação; apoio aos serviços de saúde e outros, extensíveis às gerações futuras (Artigo 16º da DUBDH) e ao ambiente (Artigo 17º da DUBDH).

  1. Que aspectos éticos devem ser observados na publicação de uma investigação científica sobre a COVID-19?

Só pode ser publicada uma investigação que tenha merecido autorização inicial e acompanhamento do competente Comité de Ética e que tenha em todo o seu percurso respeitado a bioética. Para além disso, como outra publicação sobre qualquer matéria, deve respeitar a respectiva ética da pesquisa (Research Ethics).

  1. É ético os serviços não fornecerem às pessoas os resultados dos seus exames, nomeadamente da testagem da COVID-19?

Os princípios da DUBDH relativos à autonomia e responsabilidade individual (Artigo 5º) e ao consentimento (Artigo 6º) pressupõem que a pessoa ou o doente tenham acesso a toda a informação que lhes diz respeito. Por outro lado, no caso de uma investigação (artigo 15º da DUBDH) as pessoas e grupos participantes têm direito a assistência especial e sustentável, o que só é possível se forem informadas e esclarecidas quanto aos resultados dos exames realizados, incluindo testagem ao novo coronavírus. Portanto não é ético (para além de ser uma falha administrativa) privar uma pessoa do resultado dos exames que lhe foram realizados.

  1. É ético alguém decidir (escolha pessoal) que deve realizar teste à COVID-19?

É reconhecida às pessoas autonomia no que respeita à tomada de decisões, desde que assumam a respectiva responsabilidade (Artigo 5º da DUBDH) e a realização de qualquer intervenção diagnóstica (como testagem ao novo coronavírus) depende do consentimento da pessoa (Artigo 6º da DUBDH), donde se deduz que é ético (ou, pelo menos, não existe qualquer objecção de carácter ético) alguém tomar a iniciativa de ser testado à COVID-19 (com ou sem razoabilidade). No entanto, por critérios de boa gestão os serviços de saúde, nomeadamente públicos, podem reservar-se a decisão da sua realização e, quando autorizados (na ausência de um critério médico), isso não implica gratuitidade.

 

4.   CONCLUSÃO

  1. A ética da responsabilidade chama os governos, as instituições e as pessoas, numa palavra a humanidade, para conter a propagação do vírus SARS-CoV-2, causador da COVID-19, e assistir as pessoas directamente afectadas (doentes, infectados, contactos, pessoas com risco de exposição, populações confinadas), do ponto de vista sanitário, psicológico e socioeconómico.
  2. Nos países com maior prevalência de fome, pobreza e baixa escolaridade – como é o caso de muitos países Africanos entre os quais, em certa medida, ainda Angola – é especialmente importante prevenir a discriminação e exclusão de base social, económica e qualquer outra.
  3. Por outro lado, a grande riqueza e diversidade cultural de Angola, faz com que os hábitos, usos e costumes (e mesmo o direito costumeiro) coloquem especificidades que o sistema e os profissionais de saúde devem conhecer e atender adequadamente.
  4. O Estado de Excepção instaurado em grande parte dos países, incluindo Angola, para permitir o combate à COVID-19 diminuindo a rapidez e intensidade da epidemia vem, por outro lado, impor um fardo à micro e macroeconomia que é preciso também compensar ou minimizar.
  5. A COVID-19 coloca várias questões bioéticas que, na sua essência, não são novas, mas exigem abordagens inovadoras e eficazes, respeitando sempre a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos.
  6. O sistema de saúde e as unidades sanitárias devem elaborar “Protocolos de Ética Médica” que, de forma fundamentada, antecipada e competente, estabeleçam um quadro ético de decisão, para facilitar a rápida actuação preventiva, diagnóstica e terapêutica dos profissionais e dos serviços de saúde perante as questões, dilemas e problemas gerados pela COVID-19.

 

1- https://www.noticiasaominuto.com/mundo/1469012/populacao-jovem-e-reacao-do-governo-ajudaram-a-conter-pandemia-em-angola (2020 Maio 21)

2- https://www.noticiasdecoimbra.pt/covid-19-criterios-eticos-para-priorizacao-de-doentes-em-cuidados-intensivos/ (2020 Maio 21)

 

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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A COVID-19 NA GRAVIDEZ, PARTO, PUERPÉRIO E AMAMENTAÇÃO

 

Ilustração - Coronavírus na gravidez.1

 

Paulo Campos1, Pedro de Almeida2, Manuela Mendes3, Antónia Gustavo4, Lígia Alves5 e Julieta de Castro6

1MD, MSc. PhD Chefe de Departamento de Obst. e Gin. da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

2 MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Chefe de Departamento de Investigação da Direcção Pedagógica e Científica da Maternidade Lucrécia Paím (MLP)

3 MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Directora Geral da MLP

4 MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Directora Pedagógica e Científica da MLP

5 MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Directora Geral do Hospital Geral Especializado Augusto Ngangula

6 Especialista em Gin/Obst

 

Correspondência do Autor: Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UAN Luanda Email Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.. Telemóvel (+244) 923.412.961

 

  1. INTRODUÇÃO

De acordo com Poon, et al. (2020) o coronavírus (CoV) é um vírus do ácido ribonucleico (RNA) de fita positiva da família dos 100 Coronaviridae e pertencentes à ordem Nidovirales, que geralmente causa problemas respiratórios e infecções gastrointestinais que podem variar de condições leves e autolimitadas a distúrbios mais graves, como pneumonia viral com comprometimento sistémico (Su et al., 2020). No final de 2019, uma nova mutação do CoV (rotulada como SARS-COV-2) foi identificada como a causa duma doença respiratória grave - chamada COVID-19 - que geralmente se apresenta com febre e tosse e as pessoas infectadas mostram achados radiológicos anormais, sugestivos de pneumonia (Huang et al., 2020). Depois que se passou a considerar como uma epidemia na China, a infecção por COVID-19 espalhou-se rapidamente para muitos outros países e o número de casos afectados continua a aumentar significativa e diariamente. A taxa geral de mortalidade varia de 3% a 4%, de acordo com o relatório da Organização Mundial da Saúde (Coronavirus disease 2019 (COVID-2019): situation report). No entanto, uma taxa mais alta de pacientes tem exigido admissão na unidade de cuidados intensivos (UCI) (Wang D, Hu B, Hu C et al. (2019). A COVID-19 foi declarada pela Organização Mundial de Saúde como pandemia internacional, no dia 11 de Março de 2020. Neste contexto, várias medidas têm sido adoptadas para conter a expansão da doença. É consenso em obstetícia que as adaptações fisiológicas maternas à gravidez predispõem as gestantes a um curso mais grave de pneumonia, com subsequente maior morbidade materna e fetal (Chen, Keller, Wang, Lin & Lin, 2012). A COVID-19 continua a ser um campo de pesquisa fértil em que ainda pouco se conhece, particularmente no que diz respeito aos seus efeitos sobre as mulheres grávidas e recém-nascidos. Isso limita o aconselhamento e conduta dessas pacientes (Poon et al., 2020). Não há ainda, praticamente, recomendações específicas para as mulheres grávidas, quanto à avaliação e conduta definitivas para a COVID- 19. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG, 2020) recomenda que, sendo a pandemia da COVID-19 uma situação de rápida evolução, haja iniciativas locais e sistémicas, com a contribuição dos profissionais dos cuidados obstétricos de modo que se desenvolvam protocolos inovadores que possam ir de encontro às necessidades de saúde das pacientes. Nos Estados Unidos da América, deve-se ter em consideração as directrizes do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos departamentos de saúde locais e estatais, a circulação comunitária, disponibilidade de pessoal da saúde, a geografia, acesso à rápida disponibilidade de recursos locais e a coordenação do Programa de Controlo do COVID-19.

Em Angola, é importante recolher informações actualizadas sobre como optimizar os cuidados obstétricos no contexto da COVID-19, uma vez que ainda são escassas as recomendações a este respeito no nosso meio. As presentes considerações deverão ser actualizadas cada vez que se disponha de mais informações sobre a infecção.

 

  1. EPIDEMIOLOGIA E A DESCRIÇÃO DA DOENÇA

De acordo com Di Mascio et al. (2020) e Huang et al. (2019) a COVID-19 é a última infecção por CoV identificada no final de 2019 em Wuhan, uma cidade na província de Hubei na China. Actualmente, a Europa tornou-se o epicentro da pandemia da COVID-19 (WHO COVID-2019: situation report), mas a infecção espalhou-se para mais de 150 países, levando os governos a adoptar medidas rigorosas de contenção para reduzir a disseminação viral bem como dos efeitos prejudiciais sobre os sistemas de saúde e sobre toda a economia dos países (Anderson, Heesterbeek, Klinkenberg, & Hollingsworth. 2020). É uma grave emergência de saúde pública e particularmente mortal em populações e comunidades vulneráveis ​​nas quais os profissionais de saúde não estão suficientemente preparados para lidar com a infecção (Dashraath et al., 2019). Apesar da mortalidade relativamente baixa, uma das principais preocupações relacionadas à infecção pelo SARS-CoV-2 é o desenvolvimento duma síndrome do desconforto respiratório agudo, que é a ponta do iceberg clínico da pneumonia viral (Wang et al., 2019). A falta de conhecimento definitivo sobre a infecção pelo SARS-CoV-2 tem levantado questões pertinentes entre os médicos, relativamente ao tratamento clínico adequado e aos resultados esperados das pacientes afectadas, havendo actualmente necessidade premente de dados convincentes que orientem as decisões clínicas. A infecção pelo SARS-CoV-2 é actualmente uma emergência de saúde pública. Angola tem tido casos da doença considerados importados, estando em curso a planificação para o rastreio do vírus na comunidade, nomeadamente em pessoas suspeitas e/ou seus contactos para melhor controlo da doença.

 

  1. CARACTERÍSTICAS E TRANSMISSÃO DO COVID-19

A transmissão do SARS-CoV-2 entre seres humanos foi confirmada pela primeira vez durante a pandemia de coronavírus de 2019-20 (Chan et al., 2020). A principal forma de transmissão são gotículas produzidas no sistema respiratório e expulsas ao tossir ou espirrar até um raio de 1,8 m (Edwards 2020). Outra possível causa de infecção é o contacto indirecto através de superfícies contaminadas (WHO, 2020). A investigação preliminar sugere que o vírus possa permanecer activo em plástico e aço até três dias, embora não consiga sobreviver em cartão mais do que um dia ou em cobre mais do que quatro horas (Van Doremalen, 2020). Foi também observado ARN viral em fezes de pacientes infectados (Holshue et al., 2020).

O SARS-CoV-2 é o sétimo coronavírus conhecido capaz de infetar seres humanos, sendo os restantes o 229E, NL63, OC43, HKU1, MERS-CoV e o SARS-CoV original (Zhu et al., 2020). Foram identificados até agora sete vírus corona que poderiam infectar seres humanos. O SARS-CoV-1 e o coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) são ambos agentes patogénicos mortais. Como o vírus pode sobreviver em superfícies não-vivas, é essencial limpar frequentemente as superfícies tocada (Centers for Disease Control and Prevention, 2020).

As mulheres grávidas são particularmente susceptíveis a agentes patogénicos respiratórios e pneumonia grave, porque estão em estado imunossupressão e de alterações fisiológicas adaptativas durante a gravidez (por exemplo, elevação do diafragma, aumento do consumo de oxigénio e edema da mucosa do trato respiratório) que as tornam intolerantes àhipoxia (Chen et al., 2020).

Os dados actuais sobre a COVID-19 não indicam que as mulheres grávidas tenham um risco aumentado. Contudo as mulheres grávidas têm um risco maior de mortalidade e morbidade severas para outras infecções respiratórias tais como a gripe e a SARS. Assim, as gestantes devem ser consideradas uma população de risco para a COVID-19. Numa revisão sistemática, Di Mascio et al. (2020) relataram que os resultados mostraram que mais de 90% das mulheres grávidas hospitalizadas, afectadas por infecções por CoV apresentaram sinais radiológicos sugestivos de pneumonia, detectados em radiografia do tórax ou tomografia computadorizada e os sintomas mais comuns foram febre, tosse e linfopenia. As gestações afectadas por infecções por CoV apresentam altas taxas de parto pré-termo antes das 37 e 34 semanas e aborto quando a infecção é adquirida no início da gravidez. A pré-eclâmpsia e o parto por cesariana também foram mais comuns do que na população em geral. A taxa de mortalidade perinatal foi cerca de 10%, ao passo que o resultado perinatal adverso mais comum foi o sofrimento fetal, com mais da metade dos recém-nascidos internados na UCI. Os autores ainda ressaltam que as evidências clínicas da transmissão vertical não foram encontradas em nenhum dos recém-nascidos incluídos.

Nesta revisão sistemática, as mulheres afectadas pela COVID-19 apresentaram taxas mais altas de aborto, parto prematuro, pré-eclâmpsia, enquanto os bebés apresentaram maiores taxas de mortalidade perinatal (7-11%) e de admissão na UCI. Os casos são escassos e não está ainda suficientemente esclarecido se o SARS-CoV-2 atravessa a barreira placentária para o feto. A literatura recente conclui, em relação aos casos estudados, que nenhum dos recém-nascidos teve teste positivo para o SARS-CoV-2 (Di Mascio et al., 2020).

A possibilidade de transmissão vertical é altamente improvável e ainda não foi possível demonstrar nenhum caso, durante o actual surto de COVID-19 na China, nem em epidemias anteriores por outros coronavírus semelhantes (SARS-CoV e MERS-CoV). Os estudos existentes não evidenciaram a presença do vírus em fluidos genitais, líquido amniótico ou no leite materno. Os casos relatados de infecção em recém-nascidos provavelmente vêm de transmissão horizontal. O período de incubação usual é de 4 a 6 dias, mas pode variar entre 2 e 14 dias, existindo no entanto relatos de casos com mais de 21 dias após a infecção (Rasmussen, Smulian, Lednicky, Wen, & Jamieson, 2020).

NOTA IMPORTANTE: Devido à alta contagiosidade do SARS-CoV-2, recomenda-se que o pessoal de saúde que cuida de mulheres grávidas, siga rigorosamente as medidas de prevenção e protecção individual recomendadas pelo Ministério da Saúde e pela OMS, específicos do meio hospitalar (bata, luvas, chapéu, óculos, máscara, uniformes, etc.), dependendo do tipo de exposição, e que o material usado seja permanentemente limpo (cardiotocógrafos, aparelhos de ecografia e outros materiais), seguindo os regulamentos estabelecidos.

 

  1. DESCRIÇÃO DA DOENÇA

A maioria das pacientes tem doença leve, mas aproximadamente 20% evoluem para formas sérias. Os sintomas mais frequentes incluem febre (90%), tosse (76%), e dor muscular (44%). Os sintomas menos frequentes são: expectoração (28%), cefaleias (8%) e diarreia (3%). A presença de pneumonia com infiltrados bilaterais ou a presença da condensação radiológica é muito comum em pacientes sintomáticos. As alterações dos testes iniciais incluem linfopenia e leucopenia, aumento de LDH e PCR. As complicações incluem pneumonia grave, síndrome de desconforto respiratório agudo, distúrbios cardíacos e superinfecção respiratória. As mulheres grávidas não parecem ser mais susceptíveis à infecção, ou apresentar complicações sérias, mas os dados existentes são limitados. Em todo o caso, as complicações numa mulher grávida devem ser identificadas e tratadas precocemente (Di Mascio et al., 2020).

 

  1. COMPLICAÇÕES FETAIS

Os dados actuais não sugerem um risco aumentado de aborto ou perda precoce da gravidez em gestante infectada por SARS-CoV-2. Os resultados disponíveis em gestantes infectadas com SARS-CoV e MERS-CoV não demonstraram uma relação causal clara com essas complicações. Na ausência de evidências de transmissão intra-uterina, é altamente improvável que a infecção por COVID-19 possa causar defeitos ao feto. Foram descritos casos de parto prematuro em mulheres com infecção por SARS-CoV-2 e também foi observado nas infecções maternas por SARS-CoV e MERS-CoV. Embora em muitos casos a prematuridade possa ser induzida para preservar a saúde materna, muitos estudos, em mulheres grávidas com outros tipos de pneumonia viral, mostraram que existe um risco aumentado de trabalho de parto pré-termo, restrição de crescimento intrauterino (CIUR) e perda do bem-estar fetal intraparto (Liu et al., 2020).

 

  1. CONDUTAS PERANTE GRÁVIDAS COM INFECÇÃO

6.1. As pacientes deverão ser levadas com uma máscara cirúrgica, sem acompanhantes, para a área de isolamento estabelecido e os profissionais devem atendê-las, seguindo o protocolo de protecção estabelecido pelo programa do controlo da infecção do Ministério da Saúde (MINSA), que compreende o seguinte:

  • avaliação clínica conjunta do especialista em ginecologia e obstetrícia e do anestesiologista, (minimizando as entradas na SALA).
  • história clínica e exame físico: incluindo constantes (gasometria, saturação de O2) e auscultação respiratória, realizada com a paciente de costas para o profissional para minimizar o risco de contágio.
  • radiografia do tórax: se houver indicação clínica, ela actuará como noutros adultos, não descurando as medidas usuais de protecção fetal (uso de avental abdominal).
  • monitoramento fetal: ecografia para confirmar a viabilidade/bem-estar fetal.

 

6.2 Critérios de internamento:

Os critérios de gravidade e, portanto, de admissão são considerados pelas entidades que controlam a infecção, mas convém mencionar os seguintes dados relevantes:

  • radiografia de tórax com infiltrado pulmonar ou outras imagens sugestivas de pneumonia.
  • dificuldade respiratória grave: taquipnéia ou aumento da frequência respiratória com incapacidade de completar frases relativamente curtas (falta de ar); uso da musculatura acessória (circulação intercostal, sub ou supraclavicular) e sensação de asfixia.
  • saturação de oxigénio por oximetria de pulso < 95%, respirando o ar ambiente.
  • esgotamento respiratório caracterizado por padrão respiratório anormal, como por exemplo, alternar respirações rápidas e lentas ou longas pausas entre as respirações.
  • evidência de desidratação clínica grave ou choque.
  • alteração do nível de consciência: confusão, agitação ou convulsões.
  • qualquer paciente gravemente imunocomprometida (transplante, infecção pelo vírus da imuno deficiência humana, VIH, tratamento prolongado com corticosteroides, neutropenia, linfopenia) e
  • outros factores considerados pelo profissional de saúde responsável, nomeadamente os casos de alguma doença rapidamente progressiva ou invulgarmente longa.

6.2.1 Casos com critérios de admissão e investigação para a COVID-19 e gravidez

Os critérios para considerar um caso sob investigação estão continuamente dependentes da evolução da epidemia. Contudo, devem ser considerados:

  • Casos sob investigação que atendem aos seguintes critérios:
  1.  gestante hospitalizada por causa obstétrica (parto, ameaça de parto pré-termo ou outra) com febre e/ou sinais ou sintomas de infecção respiratória (tosse, falta de ar, dor de cabeça, rinorreia, garganta inflamada, mialgia, mal-estar; pode ser acompanhada por diarreia).
  2. se a paciente tiver febre isolada, antes de se considerar um caso sob investigação,  excluindo outras causas (por exemplo, corioamnionite, pielonefrite).
  3. gestante com febre ≥ 38 ° C e/ou sinais ou sintomas de infecção respiratória que atender aos critérios de admissão hospitalar.

 

6.3 Procedimentos de diagnóstico nos casos que atendem aos critérios de pesquisa

Os procedimentos devem ser realizados por consenso com o especialista em Anestesiologia, Medicina Interna com vertente para Doenças Tropicais/Infecciosas e seguindo o protocolo de protecção e notificações estabelecido e específico do hospital para os casos sob investigação (Sahu, Mishra, & Lal, 2020), como os que se seguem:

  • obtenção de amostras respiratórias: realiza-se com esfregaço do trato respiratório superior(nasofaríngea) e do trato respiratório inferior, selectivamente, nos casos em que determinar o médico especialista. Outra amostra nasofaríngea será obtida, seguindo o mesmo procedimento para descartar gripe e outras síndromes respiratórias virais (Breslin et al., 2020).
  • radiografia de tórax: que se efectua se não tiver sido realizada anteriormente e em caso de indicação. O diagnóstico também se pode realizar por uma Tomografia Computadorizada (TC) do tórax. Para ambos exames deverão ser aplicadas as medidas usuais de protecção fetal com uso de avental abdominal (Kalafat et al., 2020).
  • amostra de sangue para hematologia e bioquímica de acordo com protocolo específico pode ser colhida.

 

  1. MANUSEIO CLÍNICO DA GESTANTE
  • CASO CONFIRMADO DA COVID-19 COM CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

O manuseio clínico nesta situação deve ser valorizado conjuntamente por uma equipa multidisciplinar, incluindo especialistas em medicina materno-fetal (gineco-obstetra, pediatra, neonatologista, anestesiologista e infeciologista) para uma melhor decisão (González Romero, Ocampo Pérez, González Bautista, & Santana, 2020).

  • GESTANTE ESTÁVEL CLÍNICAMENTE SEM CRITÉRIOS DE ADMISSÃO: SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Depois da exclusão dos critérios de gravidade, a paciente poderá ter alta com recomendações e medidas de isolamento domiciliar, que compreendem os seguintes pontos:

  • repouso domiciliar e controlo da temperatura.
  • antipiréticos (Paracetamol 500 mg/8h).
  • hidratação adequada (bebendo líquidos regularmente)
  • isolamento domiciliar, com medidas de higiene das mãos e afastamento dos demais familiares.
  • dar indicações claras sobre os motivos que levam a voltar à consulta de urgência (ex: aparecimento de dificuldade respiratória e/ou febre alta resistente a antipiréticos).
  • as visitas rotineiras da gravidez, análises e ecografias deverão ser adiadas até ao fim do período de isolamento (González Romero, Ocampo Pérez, González Bautista, & Santana, 2020).

 

  • PACIENTES COM INDICAÇÃO DE ADMISSÃO POR CAUSA OBSTÉTRICA:

Em uma paciente que recorra a consulta por motivo obstétrico com sintomas definidores de caso (febre, tosse, etc.) deverá proceder-se a medidas de isolamento e procedimentos diagnósticos para a COVID-19 específicos, de acordo com as directrizes sobre “Caso com critério de investigação”.

O pessoal de assistência materno-fetal não deverá actuar até que a paciente esteja convenientemente isolada e os profissionais dos cuidados de saúde protegidos de modo adequado. Na avaliação obstétrica de urgência deve proceder-se à recolha de material biológico para obtenção de amostras respiratórias, cumprindo o protocolo de diagnóstico para a COVID-19 (Boelig et al., 2020).

A paciente deverá permanecer em regime de isolamento de contacto até que se possa descartar o caso, de preferência numa sala com pressão negativa ou, na ausência deste tipo de sala, deve ser proporcionado à paciente um local adequado à sua condição. Em caso de confirmação do diagnóstico, manter-se-á o regime de isolamento até à negativação do teste de diagnóstico (PCR respiratório) sempre que haja critérios de internamento por motivos obstétricos. Deverá ser realizada uma avaliação do estado materno que inclua o controlo da temperatura, frequência respiratória e saturação de oxigénio e as decisões do manuseamento da infecção serão tomadas por consenso com o concurso do especialista em infecciologia de isolamento (González Romero, Ocampo Pérez, González Bautista, & Santana, 2020).

Os procedimentos terapêuticos obstétricos (Ameaça de Parto Pré-termo, Pré-eclampsia, e outros) serão os habituais, mas de forma muito racionalizada tanto para o controlo materno, como fetal, tendo em conta que a atenção médica e de enfermagem seja realizada de modo racional, apenas com o pessoal indispensável (Liang & Acharya, 2020).

Não está previsto o acompanhamento de modo regular por familiares, que provavelmente possam estar em regime de quarentena ou isolamento domiciliar. No entanto, poder-se-á considerar este acompanhamento no puerpério para tomar conta do recém-nascido e, neste caso, dever-se-á instruir o familiar no uso de medidas de protecção adequadas para si e o concepto (Ferrazzi et al., 2020).

A evidência actual sugere que, no contexto de uma infecção pelo SARS-CoV-2, a administração de corticoides para a maturação pulmonar fetal não produz efeitos prejudiciais maternos (ACOG 2020). De qualquer maneira, quando for indicada a sua administração, especialmente em doentes com complicações, a decisão deverá ser tomada em consenso com o especialista em infecciologia e neonatologia (Chen et al., 2020).

Terminação da gravidez: numa gestante com infecção pela COVID-19 ou suspeita e clinicamente estável, não há indicação de acelerar o parto ou realizar cesariana. De preferência deve-se realizar o parto quando a paciente tiver amostras negativas para a infecção (Ferrazzi et al., 2020).

 

  1. ATENÇÃO AO PARTO

Nas gestantes com a COVID-19 sem critérios de gravidade com início espontâneo de trabalho de parto ou com indicação de terminar a gravidez por causas obstétricas (Ruptura Prematura de Membranas, Gravidez Prolongada, Profilaxia para o Sofrimento Fetal, ou outras) a via de parto dependerá das condições obstétricas e do estado fetal.

Todo trabalho de parto realizar-se-á numa única sala, de preferência com pressão negativa ou, na falta disso, num bloco operatório, designado pelo protocolo vigente. A paciente deverá utilizar a máscara cirúrgica durante todo o processo e em qualquer dos dois cenários deverá minimizar-se ao máximo o pessoal implicado (Chen et al., 2020).

Para minimizar os riscos da transmissão materno-fetal, aconselha-se a pinçar o cordão umbilical de modo precoce e evitar o contacto pele com pele. Geralmente não se deve retirar o sangue do cordão para qualquer procedimento, como a doação, por exemplo.

  • Conduta no parto vaginal: considerações pertinentes

 A monitorização contínua com cardiotacografia (CTG) é importante, tendo em conta o possível risco aumentado de perda do bem-estar fetal, segundo os dados publicados pela experiência da República Popular da China.

 É mandatório o controlo da temperatura, frequência respiratória e saturação do oxigénio de hora a hora.

 A analgesia/anestesia loco-regional não está contra-indicada em gestantes com suspeita ou com infecção confirmada pelo SARS-CoV-2. De preferência, dever-se-ia administrar de forma precoce para minimizar o risco de uma anestesia geral em caso de necessidade de cesariana (ACOG, 2020).

 Alguns autores como Xiong et al., (2020) consideram que se deve abreviar o período expulsivo com vácuo ou fórceps se houver critérios obstétricos.

  • Indicações de cesariana

As indicações de cesariana devem ser as obstétricas habituais: indicação materna, sempre que a situação clínica piore de forma significativa durante o parto. Sharma et al., (2020) enfatizaram a realização de cesariana se as condições cervicais forem desfavoráveis.

 

  1. ATENÇÃO À GESTANTE COM INFECÇÃO GRAVE OU EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL

Em caso de evolução desfavorável materna da COVID-19, durante a gestação, parto e puerpério, a paciente deverá ser transferida, sob consenso da equipa multidisciplinar, para o local adequado e melhor equipado de acordo com as directrizes do MINSA. A decisão deverá ser tomada em função da gravidade materna, dos riscos e da idade gestacional, mas a prioridade principal será o bem-estar materno e fetal.

Actualmente não existe um tratamento específico para a COVID-19, mas no caso de cuidados para as situações complicadas, estão a ser implementados tratamentos com inibidores da protéase (Lopinavir/ritonavir), associados com o anti-palúdico (Hidroxicloroquina). Nos casos mais graves está a ser utilizado o Interferon ß. Estes tratamentos não estão contraindicados durante a gravidez (Da Silveira Cespedes & Souza, 2020).

 

  1. MANUSEIO PÓS-PARTO

A evidência actual indica que o risco de transmissão vertical intraparto, ou através do aleitamento materno é muito pouco provável e os casos de infecção neonatal descritos provêm de transmissão respiratória (transmissão horizontal). Apesar disso, a todos os recém-nascidos de mães com infecção confirmada, devem ser retiradas amostras biológicas para o diagnóstico. Para evitar o contacto horizontal, é necessário o isolamento de contactos e das secreções (gotículas do recém-nascido). No entanto, a criança poderá ser levada ao quarto de sua mãe, tendo esta uma máscara, ficando separada do filho, a uma distância de pelo menos 2 metros ou ficando separados por um biombo. Uma vez descartada a infecção do recém-nascido, se o estado de saúde o permitir e de modo consensual com a própria mãe, poder-se-á dar alta hospitalar sob responsabilidade de um familiar que não seja considerado como contacto com eventual exposição (Mimouni et al., 2020).

  • Aleitamento materno

Seguindo as recomendações da maioria das sociedades científicas nacionais e internacionais (CDC, ACOG, OMS e MINSA), se o estado materno e neonatal o permitir, recomenda-se que se promova a lactação materna, mesmo durante o período de risco infeccioso com medidas estritas de isolamento (uso de máscaras cirúrgicas, lavagem correcta das mãos antes e depois das mamadas, limpeza da pele ao nível mamário e as superfícies que possam estar em contacto.

Uma alternativa sugerida por alguns especialistas seria a extracção do leite com uma bomba extractora de uso individual, com estritas medidas de higiene. O extractor deve limpar-se depois de cada extracção, com desinfectantes adequados. O leite materno seria administrado ao recém-nascido de preferência por um familiar não considerado contacto exposto ou por pessoal sanitário. No entanto, poder-se-á considerar que seja a própria mãe a fazê-lo, mas com estritas medidas de segurança com a utilização de máscara cirúrgica e correcta higiene das mãos (Karimi-Zarchi et al., 2020).

O grupo de peritos chineses recomenda a lactação artificial de recém-nascidos de mães infectadas, até que se exclua a possibilidade de transmissão vertical pela COVID-19. A produção de leite pode manter-se mediante a extracção, para evitar que haja congestão mamária e possibilitar que se possa mais tarde iniciar o aleitamento a peito, caso se exclua a infecção. Esse leite extraído deve ser inutilizado.

A decisão final sobre o tipo de aleitamento deverá ser do consenso entre a paciente e o neonatologista com base nos conhecimentos científicos de cada momento e o estado de saúde da mãe e do respectivo recém-nascido.

No caso de uma puérpera com infecção pela COVID-19, o aleitamento estabelecido não implica a interrupção da lactação, desde que sejam tomadas as medidas preventivas de transmissão respiratória (Ferrazzi et al., 2020).

  • Transmissibilidade

A transmissibilidade se dá principalmente por gotículas devido ao contacto interpessoal íntimo (inferior a 2 m por tempo prolongado) ou a vómito. Estudos nos EUA com 445 lactantes infectadas permitiram estimar a taxa de contágio social em 0,45%. A transmissão oral-fecal é possível (devido à presença da enzima conversora da angiotensina 2, ECA2, no trato gastrointestinal e presença de RT-PCR positivo em amostras de fezes). Contudo, existem hipóteses abertas nesse sentido e estão em curso pesquisas para a sua documentação. Há relato de possível transmissão vertical intra-útero no terceiro trimestre, com neonato assintomático, mas apresentando elevação de citocinas e IgM positivo (Da Silveira Cespedes & Souza, 2020).

 

  1. FLUXOGRAMA RECOMENDADO PARA AS GESTANTES

A avaliação ambulatória e o manuseio de mulheres grávidas com suspeita ou confirmação de infecção pelo SARS-Cov-2 é preocupação dos obstetras e ginecologistas, porque ao contrário da gripe e de outras doenças respiratórias, tendo em conta o número limitado de casos confirmados de COVID-19, as mulheres grávidas não parecem estar em maior risco de doença grave. No entanto, dada a falta de dados e experiência com outros coronavírus, como o SARS-CoV e o MERS-CoV, é necessária diligência na avaliação e tratamento de mulheres grávidas.

A ACOG 2020 em parceria com a Society for Maternal-Fetal Medicine apresentam um Fluxograma, que foi desenvolvido para ajudar os profissionais a avaliar e tratar prontamente as pessoas grávidas com exposição conhecida e/ou com sintomas sugestivos e consistentes da COVID-19 bem como para os casos de pessoas sob investigação.

No entanto, a ACOG adverte que a COVID-19 é uma situação em rápida evolução e a orientação que apresenta pode se tornar desactualizada à medida que surjam novas informações disponíveis sobre a doença em mulheres grávidas. O quadro a seguir ilustra o fluxograma traduzido e adaptado para a língua portuguesa.

 

Conflito de Interesses: Os autores declaram que não há qualquer conflito de interesses e, sendo todos da mesma especialidade, contribuíram igualmente para a elaboração do texto.

 

1- https://www.baptistjax.com/juice/Stories/pregnancy-childbirth/covid-19-and-pregnancy

 

 

  1. RERERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ACOG. (2020, Abril 10). COVID-19 FAQs for Obstetrician-Gynecologists, Gynecology. Acesso em 17 de Abril de 2020, disponível em ACOG: https://www.acog.org/clinical-information/physician-faqs/covid19-faqs-for-ob-gyns-gynecology

Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, Hollingsworth TD. (2020). How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? Publicado online. 2020; S0140-6736(20)30567-5. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)30567-5

Boelig, R. C., Manuck, T., Oliver, E. A., Di Mascio, D., Saccone, G., Bellussi, F., & Berghella, V. (2020). Labor and delivery guidance for COVID-19. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM, 100110. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100110

Breslin, N., Baptiste, C., Gyamfi-Bannerman, C., Miller, R., Martinez, R., Bernstein, K., Ring, L., Landau, R., Purisch, S., Friedman, A. M., Fuchs, K., Sutton, D., Andrikopoulou, M., Rupley, D., Sheen, J.-J., Aubey, J., Zork, N., Moroz, L., Mourad, M., … Goffman, D. (2020). Coronavirus disease 2019 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM, 100118. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100118

Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Disinfecting your home if someone is sick. Acessado em 20 de Abril de 2020, disponível em CDC: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/disinfecting-your-home.html

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