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Ciencia.ao - Itens filtrados por data: maio 2020

COVID-19 EM ANGOLA: QUE DESAFIOS BIOÉTICOS? COMO “FAZER O BEM”?

População jovem e reação do Governo ajudaram a conter pandemia em Angola.1

 

Mário Fresta1 e Helder Francisco2             
 
1- Médico, Director do Centro de Estudos Avançados em Educação e Formação Médica (CEDUMED) da Universidade Agostinho Neto, Tel.: +244.923636805, Email:Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.

2- Bioeticista, Investigador do CEDUMED

 

1.   INTRODUÇÃO

A infecção pelo “novo coronavírus” (SARS-CoV-2) e a consequente doença (COVID-19) vieram colocar enormes desafios e, por vezes, levar ao limite a capacidade de resposta sanitária, mas também político-económica, sociocultural e psicológica. De um ponto de vista médico ou de saúde, colocam-se questões organizacionais, epidemiológicas, clínicas, fármaco-terapêuticas, mas também éticas e bioéticas, estas últimas talvez menos visíveis ou frequentes, mas nem por isso menos importantes.

Muitas dessas questões não são propriamente novas, mas foram “destapadas”, agravadas, contextualizadas ou matizadas: “ficar em casa” em bairros degradados ou mesmo na rua (para os “sem tecto”); “lavar as mãos frequentemente” onde falta água, resistência ou violação do confinamento e da quarentena (e outras medidas de saúde pública), falta de meios de diagnóstico, escassez de meios de tratamento para todos os necessitados (particularmente os mais graves), confidencialidade dos dados (nomeadamente quanto aos infectados e sobre os contactos), experimentação humana legítima versus abusiva, potencial conflito entre os direitos dos indivíduos e os da comunidade, potencial conflito entre a ética e o direito ou a lei, diversos dilemas (“priorização” da economia ou da saúde, competição de recursos entre a COVID-19 e outras doenças, por exemplo), e tantos outros.

Esse debate é tão rico, por vezes conflituante e mesmo emocional, que convém demarcar a bioética de qualquer outra abordagem, ainda que relacionada ou justificada.

Considera-se Ética (Wikipedia (b)), desde a antiguidade, como a parte da filosofia que se dedica ao conjunto de valores morais de um grupo ou indivíduo. A palavra "ética" vem do grego ethos e significa caráter, disposição, costume, hábito, tomando-se frequentemente como sinónimo de "moral", do latim mos, mores(que serviu de tradução para o termo grego mais antigo, significando também costume, hábito). Para além de procurar conhecer e compreender os comportamentos humanos, a ética almeja questionar e reconhecer as melhores condutas e, nesse sentido, emitir os respectivos juízos de valor. Portanto, a ética pode ser definida como a ciência que estuda a conduta humana e a moral é a qualidade desta conduta, quando se julga do ponto de vista do Bem e do Mal.

Os médicos regem-se pelo seu “Código Deontológico e de Ética Médica” (Ordem dos Médicos de Angola, 2000) que conjuga as questões éticas propriamente ditas (principalmente na perspectiva da relação médico-doente) com as consequentes normas a observar no exercício da profissão, havendo códigos correlatos para outras profissões de saúde. 

O termo Bioética (do grego: bios, vida + ethos, relativo à ética) (Wikipedia (a)) surgiu mais recentemente, em 1927 (com Fritz Jahr, um professor, filósofo e pastor protestante), como estudo transdisciplinar entre as Ciências Biológicas, as Ciências da Saúde e a Filosofia (Ética) – com implicações para o Biodireito (que epistemologicamente é um ramo do Direito) – investigando as condições necessárias para uma administração responsável da vida humana, animal e ambiental. A bioética trata de muitas questões polémicas (e dilemas) de saúde, sociais e mesmo ambientais, como a fertilização in vitro, o aborto, a clonagem, a eutanásia, os transgênicos e as pesquisas com células tronco, bem como a responsabilidade moral dos cientistas nas suas pesquisas e aplicações na área da saúde.

Podemos dizer que a partir da tradicional ética médica (relação médico-doente) – assente no serviço assistencial prestado, que continua válida – somos guiados hoje por uma ética mais ampla que engloba (para além da assistência) o recurso aos doentes para formação (dos profissionais de saúde) e para investigação científica, que se estendeu a qualquer intervenção em seres humanos (não necessariamente doentes), a todos os procedimentos com seres vivos ou material biológico (bioética) e, mais recentemente, ao meio (ética do ambiente).

Neste contexto, propõe-se aqui elencar e enquadrar algumas situações, questões ou dilemas que a COVID-19 pode colocar à medicina e à saúde, mormente em Angola, e analisar a sua eticidade, fundamentalmente à luz dos princípios de bioética consagrados na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2006). Portanto, extravasam o âmbito deste texto (embora sejam interdependentes) as questões deontológicas (normas profissionais), de biodireito, de legalidade, problemas de natureza policial ou de natureza judicial, assim como discussões sobre políticas, administração e gestão (a qualquer nível) da COVID-19. Caberá ao leitor (saudável, infectado pelo vírus, doente, médico, enfermeiro, outro profissional de saúde, munícipe, pessoa, cidadão) decidir, exercendo o livre arbítrio que caracteriza o homem (e a mulher) desde o genesis, que conduta (ethos) ter em cada caso, a cada passo, a todo o momento. Uma decisão necessariamente enquadrada e informada pelas recomendações internacionais, a legislação nacional e os regulamentos da instituição ou circunscrição em que trabalha, em permanente actualização. Que decida bem e que decida pelo bem! Possa este modesto texto ajudar esse nobre e permanente desafio que é de todos.

 

2.   REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Metodologia da Revisão

A COVID-19 tem provocado (justificadamente) muita investigação da qual relativamente pouca é dedicada aos aspectos bioéticos (nos principais repositórios de revistas indexadas), pelo que esta dimensão pode estar a ser subvalorizada na problematização da pandemia. Por exemplo, em princípio de Maio de 2020 a BVS tinha 8.480 publicações com a palavra COVID, das quais apenas 3 (0,04%) tinham simultaneamente a palavra Bioethics (ou Bioética),[1]! Na mesma altura, o Pubmed tinha 7954 publicações com a palavra COVID, das quais 23 (0,29%) também com a palavra Bioethics[2], havendo uma publicação comum aos dois repositórios (Matheny, 2020), pelo que conjuntamente totalizam as 25 fontes, das quais foram descartadas duas por o resumo demonstrar serem pouco relevantes para este trabalho (Benvenuto, 2020; Bikdeli, 2020), ficando 23 artigos que servem de base a esta revisão, à qual acrescentaram-se algumas publicações relevantes localizadas através do Google Académico, assim como a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005) que é a ferramenta metodológica estruturante adoptada nesta análise.

[1] - Pesquisa a 2 de Maio de 2020, pelas 08h30 na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) pelo Descritor COVID-19 devolveu 7.215 fontes. Como esse descritor, recentemente introduzido, é relativamente pouco específico (já que inclui a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e a Enterite Transmissível dos Perus), foi filtrado por data (ano 2020, que certamente reflecte melhor a produção científica da actual pandemia), ficando 2.345 fontes. Adicionando (AND) a este último resultado a pesquisa pelo Descritor Bioética, não devolve nenhum resultado (zero)! Já a pesquisa pela palavra COVID (potencialmente mais sensível porque inclui os artigos em catalogação) devolve 8.480 fontes (das quais 7.698 em 2020). A pesquisa pelo descritor Bioética (13.336 fontes) e a palavra COVID (8.480) devolve igualmente zero resultados. A pesquisa integrada por palavras “Bioethics COVID” devolve apenas 3 resultados! Note-se que “bioética” não faz parte dos numerosos qualificadores daquele descritor.

[2] - Pesquisa por palavras “COVID Bioethics” no Pubmed a 2 de Maio de 2020 pelas 09h30. O Pubmed tem 19 descritores (MeSH) recentes relacionados com diferentes aspectos do novo coronavírus e da doença, dos quais “COVID-19 [Supplementary Concept]” (introduzido a 13 de Fevereiro de 2020 - um dos primeiros - é o mais abrangente e significativo para este trabalho) devolve sozinho 1906 publicações e, conjugado com o Descritor Bioethics, devolve 0 (zero)!  

 

Apresentação da Bibliografia

Em síntese, quais são, de que tratam e o que oferecem essas publicações?

Um primeiro grupo são fontes que enquadram a bioética, antes ou à margem da COVID-19, mas não deixam de ser a ela aplicáveis (UNESCO, 2006; Villa-Caballero & Lifshitz-Guinzberg, 2000; Oliveira, 2014; Wikipedia (a); Wikipedia (b)), algumas focalizadas na Saúde Pública (Dominguez & Manrique, 2011; Willison et al., 2014), outras no ambiente (Fischer et al., 2020, Lourenço, 2012) e uma especificamente em África (Azetsop, 2011); outras tratam dos Comités de Ética Clínica/Hospitalar/Assistencial (Tealdi & Mainetti, 1990; Kawamura, 2012; Sorokin, Actis & Outomuro, 2016; Petrini & Ricciardi, 2017) e dos Comités de Ética em Pesquisa (Savulescu et al., 1996; Silberman & Kahn, 2011, WHO, 2011; Schwalbach et al., 2017), ambos indispensáveis à segurança bioética; existem também publicações locais (Fresta, Lima & Ferreira, 2003; Lima, 2014; Alfredo, Catumbela & Sá, 2019), para além do código da Ordem dos Médicos de Angola (2000). Algumas questões éticas colocam-se ao próprio processo e produto da pesquisa, qualquer que ele seja, sendo objecto da Research Ethics (Penders et al., Resnik, 2011).

Já no grupo das obras que têm por objecto a COVID-19 (mais direccionadas ao foco desta revisão) algumas fazem abordagens relativamente abrangentes (Häyry, 2020; Berger et al., 2020; Borghetti et al., 2020; Byrd, Bello & Meyer, 2020;; Khoo & Lantos, 2000; Momtazmanesh et al, 2020; Nutfield, 2020; OPS, 2016; OPS, 2020), outras focalizam-se nas especificidades da otorrinolaringologia e da cirurgia da cabeça e pescoço (Shuman & Pentz, 2020; Hogikyan & Shuman, 2020; Shuman & Campbell, 2020; Balakrishnan et al. 2020; Civantos et al., 2020), nos dilemas gerados pela escassez de recursos para acorrer a todos os necessitados (Kim & Grady, 2020; Goold, 2020; Archard & Caplan, 2020; Dunham, Rieder & Humbyrd, 2000; Nicoli & Gasparetto, 2020; SEMICYUC), nos direitos dos profissionais e estudantes de saúde (Bakewell, Pauls & Megneault, 2020; Gallagher & Schleyer, 2020), nos problemas oncológicos (Coles et al., 2020; Shuman & Pents, 2020) ou nas questões relativas à comunicação social (Limaye et al., 2020).

 

Sinopse das Fontes

Publicações Pré-COVID-19

Foram publicadas há duas décadas as “reflexões acerca de alguns dilemas em bioética para o próximo milénio” (Villa-Caballero & Lifshitz-Guinzberg, 2000), onde se inclui o impacto da globalização; a maior dificuldade de acesso à internet e falta de meios informáticos nos “países em desenvolvimento”; a confidencialidade dos dados; a aplicação crescente da biologia molecular, a farmacoterapia de base genética e a manipulação de informação genética; a imagiologia cada vez menos invasiva e mais precisa; a eutanásia, a morte assistida, a morte tecnificada e o prolongamento artificial da vida; a autonomia e autodeterminação do doente; a necessidade de controlo de custos e a gestão economicista da saúde visando o “máximo benefício hospitalar”; a prevalência da pobreza, da marginalização social e do isolamento que são ancestrais, e determinantes, no que tange aos reptos da saúde e da doença. Os autores concluem que a bioética teria no “próximo século” (o Século XXI em curso) um papel determinante e fundamental na vigilância do cientista médico (e de áreas afins). Esses são alguns dos desafios que a COVID-19 coloca agora e aos quais, melhor ou pior preparados, tem de se responder em tempo real.

A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, adoptada por aclamação a 19 de Outubro de 2005 pela 33ª sessão da Conferência Geral da UNESCO (UNESCO, 2006) – que estrutura metodologicamente este trabalho – veio sistematizar e consensualizar um quadro de referência mundial sobre a bioética, em quinze princípios éticos (Art.º 3º a 17º) com disposições sobre a dignidade humana e direitos humanos; efeitos benéficos e efeitos nocivos; autonomia e responsabilidade individual; consentimento; pessoas incapazes de exprimir o seu consentimento; respeito pela vulnerabilidade humana e integridade pessoal; vida privada e confidencialidade; igualdade, justiça e equidade; não discriminação e não estigmatização; respeito pela diversidade cultural e do pluralismo; solidariedade e cooperação; responsabilidade social e saúde; partilha de benefícios; protecção das gerações futuras; protecção do meio ambiente, da bioesfera e da biodiversidade. Outros artigos dessa Declaração tratam dos seus objectivos, da aplicação dos princípios (incluindo o papel dos Comités de Ética), da promoção da Declaração (a nível da própria UNESCO e dos Estados) e de importantes disposições gerais, como a interdependência e complementaridade dos princípios.

Oliveira (2014) estudou a aplicação dos protocolos e directrizes clínicas do ponto de vista moral, concluindo que – embora os mesmos reduzam as incertezas na prática médica e sejam muito úteis na gestão – podem gerar conflitos morais, éticos e de interesses na relação médico-doente e no processo decisório.

 

Literatura COVID-19 Generalista

No que concerne à literatura bioética dedicada especificamente à COVID-19, começando pelas publicações de maior âmbito, Momtazmanesh e colaboradores (2020) enaltecem o rápido compartilhamento da sequência genómica do COVID-19, que permitiu inúmeros pesquisadores em todo o mundo estudarem esse vírus; assim como o esforço de editoras, revistas e autores para publicação rápida e gratuita de numerosas pesquisas e relatórios. Como resultado foi possível lançar vários ensaios terapêuticos, nomeadamente o Solidariedade da OMS, e vários projectos de vacina estão em curso (aos quais todos devem ter acesso, assim que disponíveis). Por outro lado, a gestão da COVID-19 não foi perfeita: houve atrasos na implementação das recomendações internacionais, os testes não foram realizados com rapidez suficiente para deter a epidemia desde o início, faltaram equipamentos de protecção individual. É fundamental rever as abordagens para se estar mais preparado para as pandemias como um corpo unido, promovendo a cooperação e o compromisso global.

O trabalho de Häyry (2020) ilustra bem que o caminho da ética como ramo da filosofia (neste caso aplicada à COVID-19) é de grande complexidade, sinuoso e polémico, com um desfecho que pode não ser consensual, rápido, nem “pragmático”, ao contrário do que habitualmente se espera da política, da gestão e da assistência médica. Häyry compara as medidas de saúde pública restritivas da Finlândia, para desacelerar a expansão da pandemia e permitir a resposta dos serviços de saúde, com as interferências mínimas da Suécia (seu vizinho), para promover a imunidade de grupo, evocando e confrontando teorias e abordagens como o utilitarismo dos actos (as escolhas individuais devem almejar maximizar o bem mensurável), o utilitarismo das regras (estabelecer princípios sobre os quais agir nos casos particulares), o legalismo moral (basta obedecer à lei para ser moral) em confronto com a teoria do direito natural (a moralidade precede e sobrepõe-se à lei, pelo que as leis “más” não devem ser seguidas), a ética Kantiana (devemos agir sem nunca usarmos a humanidade como um mero meio, mas sempre também como um fim em si mesmo), a ética natural (proíbe-nos de violar ou desconsiderar nossos bens humanos básicos, que são, na formulação tradicional, sobrevivência, saúde, abrigo, ter e criar filhos e buscar conhecimento, especialmente a respeito de Deus), a ética da virtude (buscar o equilíbrio, o meio termo entre os extremos ou “in medium virtus”) e a ética do cuidado (tem de se identificar e reconhecer o que deve merecer mais cuidados, no caso vertente da COVID-19 seriam grupos vulneráveis como os idosos e as pessoas com co-morbidades). Daí concluir-se pela conveniência dessas reflexões serem feitas de forma competente e serena, antecipadamente aos cenários de actuação, eventualmente de forma a produzir “protocolos clínicos éticos” (Herreros et al, 2014) que possam nortear decisões rápidas e eticamente defensáveis no terreno.

Berger e colegas (2020) destacam que medidas de controle da COVID-19 (muitas das quais “agressivas” como testagem, triagem, rastreamento de contatos, distanciamento social, restrições de deslocações e ordens para ficar em casa) devem ser equitativas e inclusivas, até porque o descaso pelas necessidades dos grupos vulneráveis (como pobres, indigentes, desempregados, minorias étnicas, indígenas, imigrantes, deficientes, prisioneiros, “lares” de idosos, abrigos, campos de refugiados e mesmo certos profissionais de saúde de primeira linha e equipes de emergência) prejudicará seriamente os resultados dessas medidas. É essencial, para esse feito, uma boa comunicação com toda a população e seus diferentes públicos-alvo, diálogo com os líderes locais, apoio adicional do governo às organizações comunitárias que apoiam os desfavorecidos, testagem gratuita, garantir os direitos dos trabalhadores em quarentena/isolamento, apoiar as pequenas empresas e actividades económicas, apoiar as empresas de assistência médica que responderam à COVID-19. É responsabilidade social e imperativo ético acudir a todas essas pessoas e situações mais carentes.

Em 2016, a Organização Panamericana da Saúde (OPS, 2016) produziu orientações éticas sobre o surto de Zika onde destacava: o dever (dos governos, ministérios da saúde, e prestadores de saúde) de oferecer às populações e às pessoas todas as informações de maneira honesta e transparente; o direito a ser protegido, apoiado e tratado quando necessário, sem discriminação nem exclusão; o direito de cada pessoa decidir sobre os seus cuidados de saúde, escolhendo entre todas as opções relevantes; o dever de fazer investigação e compartilhar os dados e os resultados das investigações para possibilitar respostas imediatas; o imperativo de promover pesquisa e vigilância; a obrigatoriedade da solidariedade, nomeadamente na colaboração entre países (em termos de saúde pública, assistência e pesquisa).

Recentemente, a OPS (2020) adaptou esse documento à actual pandemia de COVID-19), produzindo orientações para a saúde pública e para a pesquisa. Em relação à saúde pública, a OPS destaca os deveres éticos de equidade, responsabilidade, solidariedade e transparência; enfatiza que estes dois últimos princípios exigem que os dados relevantes sejam rapidamente compartilhados para que outros países possam agir reduzindo os danos; alerta que todos os dados devem ser geridos com responsabilidade, confidencialidade e transparência; esclarece que os dados recolhidos para assistência às pessoas ou à comunidade, que depois e secundariamente são usados para pesquisa não obedecem aos regulamentos da investigação científica; recomenda que as autoridades sanitárias recolham as informações rigorosamente, sempre para benefício da população e de uma maneira respeitosa (mesmo que possa não ser necessário consentimento informado); que implementem intervenções que já são conhecidas por funcionarem; que prevejam e preparem cenários de sobrecarga e incapacidade dos sistemas de saúde e que justifiquem publicamente em linguagem leiga os respectivos critérios para definição de prioridades, para aumentar a confiança do público; que respeitem as diferenças e a diversidade cultural; que previnam ou minimizem qualquer estigma ou discriminação.

Em relação à pesquisa, a OPS (2020) considera que, numa perspectiva ética, os esforços de pesquisa devem ser considerados uma prioridade, que tem-se a obrigação ética de realizar pesquisas durante o surto, a fim de melhorar a prevenção e os cuidados, sendo fortemente incentivado consultar a comunidade antes do início da pesquisa e que é eticamente inaceitável bloquear ou atrasar a publicação dos resultados da pesquisa. Considera ainda que a pesquisa com seres humanos realizada durante emergências deve estar sujeita a salvaguardas éticas mais altas, e não menores embora, seja igualmente ético acelerar (sem desvirtuar eticamente) a pesquisa. É crucial o bom funcionamento dos Comités de Ética e existem diretrizes que estipulam as circunstâncias em que pode ser dispensado consentimento informado, designadamente quando não é viável obter consentimento, os estudos têm importante valor social e representam apenas um mínimo riscos para os participantes. Quando os indivíduos forneceram amplo consentimento, os dados podem ser posteriormente usados sem reserva para fins adicionais aos originais.

O Nuffield Council on Bioethics (2020), um organismo independente de aconselhamento em biociências e saúde, apresenta algumas considerações éticas sobre a COVID-19 relacionadas à saúde pública, à solidariedade e à pesquisa em emergências globais de saúde, designadamente que: as intervenções devem ser necessárias, eficazes, baseadas em evidências e proporcionadas; publicamente explicadas, justas, respeitosas e que mantenham a confiança; a coação e intrusão na vida das pessoas devem ser o mínimo possível; as pessoas devem ser tratadas como iguais morais, dignas de respeito; e a solidariedade é crucial (internacional, nacional, empresarial, individual).

Borghetti e colaboradores (2020), com o artigo esclarecedoramente intitulado, “O diagnóstico COVID-19 não exclui outras doenças concomitantes” alerta-nos para a responsabilidade ética de realizarmos sempre um diagnóstico clinico-laboratorial atento e completo, incluindo num caso suspeito de COVID-19 (que pode cursar simultaneamente a outras patologias, para além de o quadro clínico de outras doenças, referidas no trabalho, se poder confundir com a COVID-19).

Byrd, Bello e Meyer (2020), com o sugestivo título “O Pandemônio da Pandemia: Pausando a Pesquisa Clínica Durante o Surto de COVID-19” alertam para o potencial efeito da corrente pandemia em afectar, modificar os protocolos (o que implica reapreciação ética) suspender ou anular outras pesquisas em curso, já que as deslocações e contactos devem ser evitados, pode haver competição de recursos (tempo, pessoal, outros), algumas terapêuticas podem ter efeitos desconhecidos sobre a COVID-19, ou outras condições mórbidas. Esse efeito negativo sobre outras pesquisas pode prejudicar o combate às respectivas doenças, algumas também prioridades de saúde pública. Portanto há uma análise de custos, riscos e benefícios da investigação que deve ponderar a COVID-19 conjuntamente com outras doenças.

Khoo e Lantos (2020) consideram que as principais lições aprendidas da pandemia COVID-19 são, para lidar com a escassez de recursos, uma maior transparência na alocação orçamentária que envolva todas as partes interessadas, guiada pelos princípios éticos de utilidade e equidade; para lidar com as emoções, os conflitos psicológicos e o sofrimento, promover a boa comunicação, igualdade e não-estigmatização; para lidar com a quarentena e o isolamento (que podem causar solidão, confusão, raiva, frustração, tédio e sentimento de desinformação) fomentar a comunicação, empatia e satisfação das necessidades espirituais, inclusivamente na morte; em relação ao colapso económico (que também é um risco para a saúde), é necessário haver mais investimentos em saúde pública em todo o mundo, especialmente nos países menos desenvolvidos e garantir acesso universal à cura, quando for encontrada, com base nos princípios da humanidade e justiça (entre outros); do ponto de vista da ética da investigação, tem-se a obrigação de aprender o máximo possível rapidamente, de desenvolver políticas, medicamentos e vacinas eficazes em saúde, acelerando o processo de revisão ética e promovendo a cooperação internacional, com base no princípio da solidariedade, até porque “nenhum país está seguro, até todos estarem seguros”.

 

Literatura COVID-19: Dilemas da Escassez de Recursos

Várias publicações tratam da questão do tratamento do doente grave ou crítico, nomeadamente em Unidades de Terapia Intensiva e com recurso a ventilação mecânica, perante a escassez de meios.

Kim e Grady (2020) questionam como é que os princípios éticos tradicionais se aplicam às circunstâncias “muito novas” da COVID-19, incluindo a distribuição de maneira justa de recursos escassos (como leitos e ventiladores de unidades de terapia intensiva, que determinam quem vive e quem morre) e a dificuldade psicossocial e económica do “distanciamento”, o que se torna especialmente dramático nos doentes com distúrbios neurodegenerativos e neuropsiquiátricos (frequentemente também idosos e institucionalizados) que são muito dependentes. O contexto é de bastantes carências e surgem muitas guidelines, todas endossando a prioridade da sobrevivência a curto prazo e, a maioria, o prognóstico a longo prazo, visando “a maior quantidade de bem”. Outros defendem, mas isto não é consensual e depende do contexto, priorizar os mais jovens e os trabalhadores de saúde. É muito importante que os critérios sejam sentidos como legítimos pela população e que a sua implementação a cada caso seja justa. No caso de doentes com compromisso neurológico, é ético manter o respeito e a dignidade, bem-estar e qualidade de vida, considerar os seus desejos e vontades, sem estigmatizar nem excluir.

Covid-19: Critérios éticos para priorização de doentes em cuidados intensivos.2

No entanto, Goold (2020) recomenda não nos precipitarmos no desenvolvimento de novos critérios, antes recorrermos à extensa experiência acumulada nesta matéria, informando claramente que não há capacidade disponível, podendo alternativamente tentar-se uma transferência ou fazer o melhor possível noutra unidade (sem os mesmos recursos), estando fora de hipótese afastar alguém em tratamento para acolher o novo candidato (mesmo que este tenha mais probabilidade de benefício). Este critério “first come, first served”, por muito insatisfatório que seja evita a tendência, denunciada pelo autor com toda a frontalidade, citamos “sabemos por décadas de experiência que o acesso à assistência é desproporcionalmente pior para minorias e pessoas de baixa renda”. Em situações de dramática escassez de ventiladores (ou outros recursos), esses devem ser reservados para os indiscutivelmente dependentes (podendo os doentes menos graves ser à chegada encaminhados para outros serviços, mediante critério da equipa médica) e podem ponderar-se altas “precoces” assim que os internados na UTI possam ventilar espontaneamente (ainda que, numa situação tranquila, ficassem mais tempo internados). Como defende Goold, acima de tudo, aprendamos com esta pandemia sobre a necessidade de excesso de capacidade na área da saúde, a necessidade de maior investimento em saúde pública, pessoal, pesquisa e infraestrutura, a necessidade de diminuir iniquidades de saúde pré-existentes.

Uma extensa equipa liderada por Matheny (2020) fez o levantamento das políticas de triagem dos candidatos a ventilação em 67 Hospitais Norte-Americanos, dos quais mais de 1/3 não tinham uma política e outros não podiam compartilhá-la, três seguiam políticas produzidas pelas secretarias estaduais de saúde e, entre as 26 políticas institucionais fornecidas, os critérios de triagem mais frequentes foram benefício (25), necessidade (14), idade (13), conservação de recursos (10) e lotaria (9), sendo que 21 pontuavam esses critérios num indicador que (em 20 casos) usava uma versão do Sore de Avaliação Sequencial de Falhas em Órgãos. As 23 políticas que definiam a composição da equipe de triagem exigiam ou recomendavam médico (todas elas), enfermeira, eticista, capelão e terapeuta da respiração e metade das políticas estabeleciam que essas pessoas não estivessem envolvidas no atendimento directo ao paciente.

Nicoli e Gasparetto (2020) retratam a situação na Itália, um dos países Europeus mais precoce e severamente atingido pela COVID-19, quanto aos conflitos gerados pela escassez de recursos terapêuticos, a necessidade de comunicar ao paciente o verdadeiro prognóstico e a dimensão social e de saúde pública de muitas decisões. Os autores defendem que os médicos não devem ficar sozinhos para decidirem rapidamente apenas caso-a-caso, sem negar a sua autoridade e responsabilidade, mas antes com base em documentos previamente disponibilizados com recomendações ou orientações (elaboradas em diálogo entre os médicos, os bioeticistas e a comunidade) e com a ajuda de Comités de Ética Médica.

Dunham, Rieder e Humbyrd (2020). destacam que a escassez de recursos (incluindo os equipamentos de protecção individuais para os profissionais de saúde) e outras dimensões da COVID-19 obrigam os clínicos a uma abordagem ética durante a pandemia que transcende a relação clínica médico-doente para o nível sistémico da saúde pública, aumentando e agravando os dilemas a resolver, aconselhando particularmente a produção de Guidelines de Consenso e da actuação independente de comités integrando as várias partes interessadas.

Archard e Caplan (2020) questionam especificamente se é errado priorizar pacientes mais jovens com COVID-19 e os dois autores, curiosamente, assumem e fundamentam posições opostas. Archard considera que é errado porque desconsidera muitas outras variáveis relevantes e constitui injustificada animosidade ou preconceito contra os mais idosos e o limite de idade será sempre muito arbitrário; enquanto Caplan, considerando que a questão ética chave é se a idade por si só é sempre um factor moralmente relevante para decidir quem tem acesso a cuidados racionados (como transplantes, cuidados intensivos, mulheres e crianças na evacuação de barco em naufrágio, ou outras situações de risco), defende que cada pessoa tem direito a “uma vida” (uma pessoa muito idosa já beneficiou, pessoas de meia idade tiveram metade, enquanto os bebés e crianças pequenas merecem essa oportunidade) e, por outro lado, deve-se maximizar o número de vidas salvas (aceite pela maioria das políticas de racionamento) porque os idosos sobrevivem menos mesmo beneficiando das melhores oportunidades terapêuticas.

A Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) estabeleceu “recomendações éticas para a tomada de decisões na situação excepcional de crise pandémica COVID-19 em unidades de cuidados intensivos” na qual são definidos os princípios éticos envolvidos (justiça, dever de cuidar, dever de gerir recursos, transparência, consistência, proporcionalidade e responsabilidade) e o sistema de critérios para a triagem dos doentes em quatro graus de prioridade (para além dos sem critério para terapia intensiva), para além de extensas recomendações que minimizam a incerteza, a dualidade de critérios e a improvisação perante este tipo de situações.

 

Literatura COVID-19: ORL e Cirurgia da Cabeça-Pescoço

Cinco trabalhos de otorrinolaringologistas e cirurgiões da cabeça e pescoço apontam as especificidades e maiores desafios destas áreas médico-cirúrgicas: Shuman & Pentz (2020) enfatizam que a ORL coloca questões éticas colossais em relação a outras áreas cirurgicas, em termos de administração e segurança da saúde pública, justiça distributiva e não abandono, Hogikyan e Shuman (2020) reconhecem que a pandemia de COVID-19 obrigou os otorrinolaringologistas e os seus doentes a confrontarem-se com questões raramente (ou nunca) antes enfrentadas, nomeadamente colocar os interesses colectivos, a nível do sistema, à frente dos interesses individuais dos doentes, mas reconhecem que ainda assim a relação médico-doente permanece primordial, enquanto Shuman e Campbell (2020) reforçam que a pandemia de COVID-19 afectou a assistência ao câncer de cabeça e pescoço de maneiras imprevistas e sem precedentes, mais ainda que noutras áreas, devido às medidas de protecção exigidas e às limitações aos procedimentos potencialmente geradores de aerossóis e outras intervenções específicas do “tubo aerodigestivo”. Também Balakrishnan e colegas (2020) destacam que os otorrinolaringologistas devem fazer parceria com anestesiologistas e equipes de assistência médica de primeira linha para fornecer serviços especializados em situações de alto risco e reduzir a transmissão, protegendo tanto os doentes como o staff. Civantos e colaboradores (2020) compartilham que, perante a suspensão das cirurgias electivas, foi necessário criar um Comité de Triagem ORL, apoiado pelos eticistas hospitalares, para equilibrar com justeza a saúde dos doentes com as preocupações de saúde pública e decidir a alocação dos escassos recursos, priorizando soluções não-cirúrgicas e adiando várias cirurgias oncológicas, testando os doentes para o SARS-CoV-2 duas vezes antes da cirurgia e mantendo máscaras e equipamento de protecção sempre que possível (para evitar risco de exposição), o que obrigou a desvios dos padrões com desagrado tanto para os médicos como os doentes.

 

Literatura COVID-19: Problemas Oncológicos

Coles e colaboradores (2020) defendem que no cancro da mama a frequência das sessões de radioterapia deve ser reduzida ao mínimo possível (sobretudo nas situações com menor evidência de sucesso ou maior risco de COVID-19) para protecção dos doentes e dos profissionais contra a infecção, considerando sempre e discutindo com o paciente a relação risco-benefício.

Shuman e Pentz (2020) discutem três aspectos sobre ética da pesquisa que são críticos, durante esta pandemia, na pesquisa oncológica: não abandono dos doentes em investigação (já que esta cria nos pacientes expectativas terapêuticas), embora a COVID-19 diminua a disponibilidade de staff e outros recursos; por outro lado, é necessário prevenir sempre a infecção dos doentes, nos quais a COVID-19 tem comprovadamente maior letalidade, assim como do staff (rastrear pacientes e isolar qualquer um com queixas, adiar visitas pessoais não essenciais – por exemplo, cancelando aquelas que só servem para colheita de dados ou pesquisa – e organizar interações de telemedicina o máximo possível); por último, reforçar o apoio psicológico e emocional aos doentes (particularmente vulneráveis nestas patologias) assim como ao staff (agora mais sujeito ao burnout), sempre que possível à distância.

 

Literatura COVID-19: Profissionais de Saúde e Estudantes

Bakewell, Pauls e Migneault (2020) denunciam a frequente sobrecarga dos médicos, por vezes sem as medidas de protecção adequadas, o que levanta questões sobre o equilíbrio entre o dever médico de cuidar dos pacientes, a obrigações de proteger os seus familiares e o próprio direito à saúde, à luz dos princípios tradicionais da ética médica, mas também dos princípios centrais da saúde pública. Os autores invocam as obrigações dos profissionais de saúde no contexto de uma pandemia que, segundo a Organização Mundial da Saúde, são do foro moral, profissional e jurídico. Para além das obrigações para com os doentes e a comunidade (os que não conseguirem prestar cuidados diretos por motivos de saúde – por exemplo com mais de sessenta anos e/ou co-morbidades – devem envolver-se em actividades indiretas de suporte à emergência), o médico tem também o direito de proteger sua própria saúde e minimizar os riscos pessoais, bem como de proteger os seus familiares e entes queridos, e ainda a especial obrigação de preservar a sua capacidade de cuidar dos doentes pacientes actuais e futuros. Reciprocamente, a sociedade deve garantir a saúde e o bem-estar dos provedores enquanto eles assumem esse risco adicional, facultando-lhes os recursos e equipamentos adequados e priorizando o seu acesso a cuidados se adoecerem. De um ponto de vista jurídico, os deveres e direitos dos médicos dependem da legislação de cada território, podendo caber ao médico não só cuidar dos “seus” doentes, mas de qualquer outro doente ou mesmo pessoa em perigo. Se for o caso (mãe solteira, cuidador único, imunodeprimido, idoso, doente), o médico deve justificar e solicitar dispensa do serviço clínico directo, devendo colaborar de outras maneiras não-clínicas, sempre que possível.

Na mesma linha de inquietações, Gallagher e Schleyer (2020) colocam o dilema de, durante a pandemia, ser alta a probabilidade do pessoal de saúde em formação (estudantes, estagiários, internos e fellows) ser exposto à COVID-19 e também ser necessário poupar equipamentos de proteção individual (EPI) mas, por outro lado, existirem benefícios educacionais (e mesmo laborais) da sua participação na assistência, concluindo que os riscos se sobrepõem aos benefícios e, consequentemente, os formandos devem ser dispensados. Nesse quadro, os autores fizeram um inquérito aos formandos sobre as suas percepções, apurando que muitos se sentem vulneráveis e ansiosos perante a possibilidade de serem infectados mas, por outro lado, o sentido de responsabilidade e o desejo de desenvolverem competências os impelem a participarem.

 

Literatura COVID-19: Comunicação Social

Limaye e colaboradores (2020) reconhecem que, por causa de medidas estritas de distanciamento físico, as pessoas tornaram-se muito dependentes das redes sociais digitais globais para facilitar a interacção e compartilhar informações sobre o vírus. No entanto, desde o início instalou-se nos meios de comunicação tradicionais e nas redes sociais uma verdadeira “infodemia” (isto é, quantidades excessivas de informações erradas, desinformação e rumores que dificultam a identificação das fontes confiáveis de informação, minando a credibilidade nos governos e como arma política) que comprometeu a confiança, o consenso e a subsequente acção do público nas medidas de saúde pública para controle e mitigação da COVID-19. Com a progressão da pandemia, é urgente as agências governamentais estabelecerem uma parceria com os gigantes das redes sociais para melhorar a qualidade das informações, incluindo a remoção do lixo informativo recorrendo a ferramentas inovadoras como “crowd intelligence based misinformation detection” ou aumentar o ranking de links com recomendações de autoridades reconhecidas na saúde (baixando o dos anúncios e comerciais), sem diminuir a liberdade de expressão e de crítica, restaurando a confiança, credibilidade e utilidade das redes sociais na pandemia COVID-19.

 

População jovem e reação do Governo ajudaram a conter pandemia em Angola.1

 

3.   PERGUNTAS & RESPOSTAS

Matriz de Análise

O desafio empírico, de análise e de reflexão que se propôs este trabalho foi (i) formular as principais questões, problemas ou desafios bioéticos reais ou potenciais no quadro da COVID-19 e (ii) identificar os princípios bioéticos que estruturam uma apreciação nesse domínio para, finalmente, (iii) construir uma matriz que possa fazer corresponder a cada questão formulada os principais princípios bioéticos mais directamente envolvidos na sua abordagem.

As questões bioéticas foram formuladas com base na revisão bibliográfica realizada, na documentação relativa a Angola (especialmente sobre a COVID-19) e nos debates transmitidos pela comunicação social e divulgados nas redes sociais, com especial atenção (mas não apenas) os referentes ao País. Para focalizar a análise na perspectiva bioética, procurou-se formular as questões fraseando “É ético…?” ou expressões equivalentes, construindo assim um pacote de 22 questões que se inter-relacionam de diferentes maneiras.

Para identificar os princípios bioéticos, selecionou-se os quinze princípios bioéticos plasmados na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005), nomeadamente nos seus artigos 3º a 17º, pela posição reitora e consensual a nível mundial dessa declaração, baseada na declaração universal dos direitos do homem do “pós-guerra” (entre outros).

A correspondência entre questões e princípio é da responsabilidade dos autores e acredita-se que possa ser enriquecida, não só devido à estreita interdependência entre os princípios, mas também com base numa discussão mais extensa da literatura bioética, incluindo as publicações dedicadas à COVID-19 desde Janeiro de 2020, e numa reflexão colegial cada vez mais aprofundada, dado que a ética é uma produção cultural da humanidade.

 

Tabela 1. Correspondência entre desafios e princípios bioéticos 

Matriz Questões Bioéticas COVID-19 vs. Princípios Bioéticos

Questões/ Princípios (Artigo)

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1

Tratamento e Recursos Escassos

 

X

         

X

     

X

     

2

Tratamento e Sobrevivência Esperada

 

X

                   

 

   

3

Tratamento e Profissionais de Saúde

 

X

         

X

             

4

Tratamento e Discriminação Sanitária

               

X

           

5

Tratamento e Discriminação Social

               

X

X

 

X

     

6

Tratamento e Vontade do Doente

   

X

X

                     

7

Protecção dos Profissionais de Saúde

         

X

         

X

     

8

Triagem, Admissão, Encaminhamento

X

       

X

                 

9

Restrição da Circulação

X

                   

X

     

10

Recusa ao Teste (Antigénios)

X

                 

X

       

11

Recusa ao Teste (Anticorpos)

                   

X

       

12

Obrigatoriedade Vacinal

X

 

X

X

           

X

X

     

13

Recusa de Informações sobre Contactos

 

X

       

X

     

X

       

14

Gestão (protecção) dos dados

           

X

               

15

Distanciamento e uso de Máscara

                   

X

X

     

16

Pacientes Irresponsáveis

     

X

X

X

                 

17

Violação da Norma Administrativa

X

                   

X

     

18

Decisão da Eticidade da Investigação

Ver Artigos 18º e 19º da DUBDH

19

Critérios da Eticidade da Investigação

X

       

X

           

X

X

X

20

Eticidade da Publicação Científica

Comité de Ética, Bioética e Ética da Pesquisa

21

Eticidade da ocultação do teste ao próprio

   

X

X

               

X

   

22

Eticidade da decisão pessoal para testagem

   

X

X

           

X

       

 Nota: O texto completo de cada questão é apresentado a seguir nesta secção, juntamente com a respectiva proposta de resposta, enquanto os princípios bioéticos podem ser consultados em UNESCO (2006), ver https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000146180_por.

 

Questões e Princípios

  1. Como distribuir de maneira ética recursos escassos, como leitos e ventiladores de Unidades de Terapia Intensiva (dado que a resposta determinará quem vive e quem morre)?

De realçar que o problema de recursos escassos no sistema de saúde, e na gestão em geral, é uma situação habitual em quase todos os países, com realce os mais “periféricos” (em via de desenvolvimento). Logo, levantam-se muitos dilemas éticos na tomada de decisão.

O Artigo 10º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH) defende a igualdade e a equidade mas, em situações de escassez, os recursos não podem estar à partida salvaguardadas para todos.

A argumentação pode ser baseada no Artigo 14º da DUBDH, que aponta a responsabilidade do Estado em promover a saúde de qualidade na sua população, em todos os sectores da sociedade, o que exige uma planificação antecipada de qualidade, sobretudo quando já se sabe que os recursos são escassos, para que não haja desperdícios.

Mas quando, na prática, assim não acontece, podemos evocar o princípio da maximização dos efeitos benéficos (Artigo 4º), isto é, priorizar o início de assistência aos pacientes nos quais é comparativamente esperado maior benefício (sem nunca suspender ou retirar um serviço que já tenha sido iniciado).  

  1. É ético ponderar a sobrevivência a curto e a longo prazo do doente na gestão terapêutica de um bem insuficiente?

Consideramos que efectivamente é ético ponderar a sobrevivência, porque diante de uma situação critica, há que ter em conta qual é o tratamento adequado para este paciente e quem pode recolher o maior beneficio (Artigo 4º).

  1. É ético priorizar-se a assistência aos profissionais de saúde, com o fundamento ético de que são cruciais para combater a pandemia?

O Artigo 10º da DUBDH estipula que todos os seres humanos são iguais em termos de dignidade e de direitos, devendo ser tratados de forma justa e equitativa. Como os profissionais de saúde estão desigualmente sujeitos a maior risco de infecção – por estarem na “linha da frente” ao serviço de todos, podendo a qualquer momento infectar-se, podemos argumentar que merecem ser tratados de forma equitativa (neste caso, desigual, mas proporcionalmente a esse maior risco). Por outro lado, o Artigo 4º defende que sejam maximizados os efeitos benéficos directos e indirectos para os doentes, e a priorização dos profissionais de saúde vem beneficiar indirectamente a totalidade da população afectada. Portanto, considera-se ética essa priorização.

  1. É ético discriminar ou excluir os doentes com pior prognóstico (idosos, co-morbilidades, etc.)?

Perante aos direitos fundamentais que resguardam a todos, não é ético discriminar ou excluir qualquer doente, mesmo com o pior prognóstico que seja. Todo o ser humano deve ser tratado com respeito, independentemente da sua vulnerabilidade. O Artigo 11º (Não-discriminação e Não-estigmatização) diz que “nenhum individuo ou grupo deve ser discriminado ou estigmatizado por qualquer razão, o que constitui violação à dignidade humana, aos direitos humanos e liberdades fundamentais”. O que é verdade que os idosos são a franja da sociedade que muito sofre discriminação nas unidades de saúde.

  1. É ético assistir os doentes e utentes dos serviços de saúde com base na sua situação social, económica, escolaridade, religião, sexo, idade ou qualquer outra justificação?

A saúde é uma responsabilidade social perante todos (Artigo 14º) e é necessário acudir a cada um respeitando sempre sua crença religiosa, bem como a sua orientação sexual e outros aspectos da sua diversidade (Artigo 12º). Não é ético que os utentes sejam atendidos nas unidades de saúde discriminando-os com base na sua situação social ou outra (Artigo 11º da DUBDH)

  1. É ético respeitar-se a vontade do doente quanto ao tratamento ou suspensão do mesmo?

Todo e qualquer paciente tem o direito de escolher que tipo de tratamento deverá receber, do qual se torna corresponsável, dentro das alternativas disponíveis para a sua situação (Artigo 5º). Por outro lado, o doente deve ter plena informação e deve consentir expressamente qualquer intervenção médica de carácter preventivo, diagnóstico ou terapêutico (Artigo 6º). Esses dois aspectos (Artigos 5ª e 6º) promovem também uma maior adesão terapêutica e podem, em várias situações, maximizar o efeito terapêutico.  

  1. É ético os profissionais de saúde e todos os trabalhadores envolvidos no processo de assistência aos doentes trabalharem sem acesso adequado às medidas, equipamentos e formação de biossegurança?

Não é ético os profissionais de saúde e outros trabalhadores envolvidos não terem todos os equipamentos de biossegurança. Primeiro é que eles são humanos e merecem ser tratados da melhor maneira possível, e isso significa que todos os meios de apoio devem estar disponíveis a eles. Como diz o artigo 14º da DUBDH que é responsabilidade dos governos apoiarem os serviços de saúde, logo, o acesso a equipamentos de segurança de qualidade é de extrema importância. Esta posição é reforçada pelo Artigo 8º, estabelecendo que deve ser tomada em consideração a vulnerabilidade humana e que os indivíduos e grupos particularmente vulneráveis (como são os profissionais de saúde) devem ser protegidos e a sua integridade preservada).  

  1. Como ser ético na triagem, admissão hospitalar e encaminhamento do doente com COVID-19?

O processo de triagem em uma unidade hospitalar requer formação específica, competência e calma, para que não se cometam erros na analise dos resultados com base na informação colhida. Para ser ético no acto da triagem na admissão hospitalar de um paciente acometido pela COVID-19, primeiramente devemos ter o olhar altruísta e empático para com o nosso paciente, atendendo a todos os aspectos da dignidade humana e dos direitos humanos (Artigo 3º) assim como ao tipo e grau de vulnerabilidade apresentada por cada um (Artigo 8º).

  1. É ético uma pessoa recusar ou resistir à restrição da circulação (confinamento, quarentena, isolamento)?

O direito à livre circulação enquadra-se nos direitos humanos e liberdades fundamentais (Artigo 3º da DUBDH) que inclusivamente, a Constituição da República de Angola protege. Ainda assim, o Artigo 14º da DUBDH atribui aos Governos uma elevada responsabilidade social, nomeadamente quanto à saúde, que a pandemia COVID-19 põe em risco e é minimizada pela restrição à circulação que o Governo impõe no quadro do Estado de Emergência. Portanto, consideramos ética a restrição temporária à circulação dos cidadãos imposta neste contexto pelo Governo (para proteger o bem vida), assim como não ética a sua violação injustificada por cidadãos que, dessa forma, põe em risco a sua própria saúde (sobrecarregando os serviços hospitalares), dos seus próximos e de toda a população.

  1. É ético uma pessoa recusar ou resistir à colheita de produtos biológicos para realização dos testes diagnósticos específicos da COVID-19 para detecção dos antigénios virais?

Não é ético recusar a colheita de produto biológico para detecção dos antigénios virais que avalia o estado infeccioso em pessoas suspeitas de ter a COVID-19, já que esse comportamento potencialmente promove a disseminação da doença, que tem elevada contagiosidade e letalidade relativamente elevada (0,6% a 7,2% consoante as estatísticas, contra 0,1% da gripe sazonal), contrariando o princípio da solidariedade sublinhado no artigo 13º da DUBDH. A recusa ao teste, além disso, pode aumentar os efeitos nocivos no próprio (que, ao não ser identificado, deixa de ser tratado) e nos contactos saudáveis que poderão contaminar-se a partir dessa fonte, contrariando o Artigo 3º da DUBDH.

  1. É ético uma pessoa recusar ou resistir à colheita de produtos biológicos para realização dos testes diagnósticos específicos da COVID-19 para detecção dos anticorpos?

Esta questão é semelhante, embora com duas pequenas nuances, em relação à anterior. Em primeiro lugar, como o teste dos anticorpos não avalia a contagiosidade (mas essencialmente se, no passado, a pessoa foi exposta ao vírus e desenvolveu alguma imunidade) a recusa compromete a avaliação da prevalência da infecção na população e consequentemente da letalidade (contrariando a prazo os esforços de planificação e gestão da epidemia e das medidas de controlo como a vacinação), mas não coloca em risco directamente os contactos (salvo se considerarmos que este teste pode ser feito para complementar o teste de antigénios, que pode ter sido duvidoso, falso-negativo ou, por hipótese não estar disponível, ou ainda se considerarmos que a positividade anti-IgM sugere infecção recente, potencialmente ainda activa). Por outro lado, o teste aos anticorpos depende de uma colheita de sangue no sujeito sendo, portanto, um procedimento mais invasivo e de maior risco potencial (embora reduzido) do que para o teste aos antigénios virais. Portanto, consideramos que é ético permitir o teste aos anticorpos, igualmente com base na solidariedade (Artigo 10º da DUDBH), mas a recusa não tem o mesmo impacto nocivo do que a recusa ao teste dos antigénios (Artigo 3º da DUBDH).

  1. É ético a administração obrigatória da vacina anti-COVID-19 (quando existir) a alguma pessoa, para grupos de risco ou toda a população?

Não é ética a vacinação compulsória, porque tem que ser respeitada a autonomia do paciente (Artigo 5º da DUBDH) e contrariaria também a necessidade do consentimento da pessoa para qualquer intervenção de carácter preventivo (Artigo 6º). Por outro lado, o Estado deve promover a saúde de todas as pessoas e, portanto, a vacinação (Artigo 14º da DUBDH), mas deve fazê-lo de forma informativa e educativa (mais do que coagindo), até porque a vacinação ao proteger a pessoa vacinada aumenta também a imunidade de grupo e, por visa disso, a possibilidade de uma pessoa eventualmente não vacinada ser infectada. Por outro lado, pode invocar-se também o princípio ético da solidariedade (13º) para uma pessoa consentir em ser vacinada (por sua própria vontade), até porque a pessoa pode invocar o direito de os seus interesses e bem-estar prevalecerem sobre o interesse exclusivo da ciência ou da sociedade (Artigo 3º, 2. da DUBDH).

Mas como o momento exige maior cuidado para com a população, os direitos fundamentais resguardados na constituição, serão suspensos para um bem comum, logo, não se poderá respeitar este direito que lhe cabe. Aqui levanta-se a responsabilidade do Estado para com a população, que é de cuidar e promover a saúde e assumir a sua responsabilidade social, descrito no artigo 14 da DUBDH, bem como o Artigo 13º da DUBDH que versa sobre a solidariedade e cooperação que deve haver.

  1. É ético um infectado negar informações (ou prestar informações falsas ou incompletas) sobre os seus contactos (que serviriam para o seguimento e protecção destes e da comunidade)?

A informação de um infectado quanto aos seus contactos obedece ao princípio da solidariedade (Artigo 13º da DUBDH) e também serve para minimizar os efeitos negativos sobre os próximos ou distantes (Artigo 4º da DUBDH), prevenindo a disseminação da COVID-19. Por outro lado, assiste a cada pessoa o direito à sua vida privada (Artigo 9º da DUBDH), portanto à reserva dessa informação, até porque a mesma pode, por hipótese, colocar em risco outros interesses ou valores a proteger. Em síntese, deve prevalecer a concessão dessa informação voluntariamente pela pessoa informada e esclarecida.

  1. É ético divulgar os dados pessoais sobre o estado infeccioso e os contactos de alguém?

Toda e qualquer pessoa tem direito à vida privada e à confidencialidade das informações que lhe dizem pessoalmente respeito (Artigo 9º da DUBDH), pelo que, para além do estrito uso pela autoridade sanitária para os legítimos fins (por exemplo, proteger os contactos) não é ético divulgar os dados pessoais sobre o estado infeccioso ou os contactos de cada paciente (podendo configurar em crime). Esses dados devem ser protegidos, anonimizados e destruídos quando deixarem de ser necessários.

  1. É ético contactar fisicamente, participar em aglomerações e não usar máscara (contra o que está recomendado)?

A proximidade física deve ser evitada o máximo possível, para prevenir a disseminação da doença e, pela mesma razão, o adequado uso da máscara, pelo que é ético o Estado instituir essas medidas no seu dever de protecção da saúde e responsabilidade social (Artigo 14º da DUBDH) e as pessoas devem observar essas medidas de saúde pública em conformidade com o princípio ético da solidariedade (Artigo 13º da DUBDH). A informação e o trabalho pedagógico das autoridades, assim como o civismo das pessoas, devem ser suficientes para esse exercício (que têm a cobertura legal do Estado de Emergência).

  1. Como tomar decisões éticas em matéria de COVID-19 sobre pessoas irresponsáveis (menores, doentes psiquiátricos, doentes em coma, etc.)?

Em relação às pessoas irresponsáveis, incompetentes substantiva ou juridicamente para manifestar a sua vontade e dar o seu consentimento, é especialmente importante o respeito pela sua vulnerabilidade e integridade pessoal (Artigo 8º DUBDH). O Artigo 7º da DUBDH reforça a necessidade de “protecção especial às pessoas incapazes de exprimir o seu consentimento” e de salvaguardar o superior interesse da pessoa em causa e o direito interno, enquanto o Artigo 6º da DUBDH estabelece que “em nenhum caso deve o acordo colectivo ou o consentimento de um dirigente da comunidade ou de qualquer outra autoridade substituir-se ao consentimento esclarecido do indivíduo”. Por extensão, a autorização dos representantes legais (de menores, por exemplo) não deve excluir o dever de informação e a manifestação da vontade dos próprios, sempre que possível.

  1. É ético um profissional de saúde praticar uma norma ou protocolo (de admissão, fluxo, seguimento, diagnóstico, tratamento, etc.) diferente ou contrário ao vigente no país ou na instituição onde trabalha?

A produção e vigência de normas e protocolos elaborados pelo Estado ou pelas instituições, no seu dever de responsabilidade e em prol da saúde, obedece ao Artigo 14º da DUBDH, pelo que a não observância da mesma pode configurar uma transgressão administrativa. Quanto a se essa transgressão configura também uma violação ética, depende da eticidade da norma e da eticidade do comportamento do profissional de saúde, ou seja (concretizando) só é ético cumprir normas que sejam, elas próprias éticas (teoria do direito natural), começando pelo Artigo 3º da DUBDH. Por isso é fundamental que as normas sejam produzidas respeitando as disposições dos Artigos 18º e 19º da DUBDH (que tratam já da aplicação dos princípios e não dos princípios éticos em si mesmos) em relação à “tomada de decisões e tratamento das questões de bioética” e aos Comités de Ética, respectivamente. Sempre que um profissional tiver alguma reserva em relação à norma administrativa, deve apresentar as suas dúvidas ou propostas à direcção do seu serviço ou instituição, podendo depois recorrer às autoridades bioéticas locais.

  1. Quem decide a eticidade de qualquer investigação científica em matéria de COVID-19?

Quem decide a eticidade de qualquer investigação científica em matéria de COVID-19 (ou outra) são os Comités de Ética Institucional e nacional que autorizam os projectos de pesquisa atendendo os preceitos éticos internacionalmente exigidos e monitorizam o seu cumprimento, conforme dimana do Artigo 19º da DUBDH relativo à aplicação dos princípios éticos.

  1. Que aspectos deve observar uma investigação científica em COVID-19 para ser considerada ética?

Primeiramente deve-se levar em consideração a dignidade da pessoa e os direitos humanos, que são os aspectos primordiais de qualquer actuação que envolvam seres humanos (Artigo 3º da DUBDH) e também a vulnerabilidade humana e a integridade pessoal que devem ser preservadas em qualquer avanço do conhecimento científico (Artigo 8º da DUBDH). Para além disso, o 15º Artigo da DUBDH detalha e especifica os aspectos éticos a salvaguardar na investigação científica, seja como compartilhar os benefícios e aplicações daí decorrentes com toda a sociedade e internacionalmente, em particular com os “países em desenvolvimento”; assistência especial e reconhecimento às pessoas e grupos que participaram na investigação; acesso a cuidados de saúde de qualidade; fornecimento dos novos produtos ou meios resultantes da investigação; apoio aos serviços de saúde e outros, extensíveis às gerações futuras (Artigo 16º da DUBDH) e ao ambiente (Artigo 17º da DUBDH).

  1. Que aspectos éticos devem ser observados na publicação de uma investigação científica sobre a COVID-19?

Só pode ser publicada uma investigação que tenha merecido autorização inicial e acompanhamento do competente Comité de Ética e que tenha em todo o seu percurso respeitado a bioética. Para além disso, como outra publicação sobre qualquer matéria, deve respeitar a respectiva ética da pesquisa (Research Ethics).

  1. É ético os serviços não fornecerem às pessoas os resultados dos seus exames, nomeadamente da testagem da COVID-19?

Os princípios da DUBDH relativos à autonomia e responsabilidade individual (Artigo 5º) e ao consentimento (Artigo 6º) pressupõem que a pessoa ou o doente tenham acesso a toda a informação que lhes diz respeito. Por outro lado, no caso de uma investigação (artigo 15º da DUBDH) as pessoas e grupos participantes têm direito a assistência especial e sustentável, o que só é possível se forem informadas e esclarecidas quanto aos resultados dos exames realizados, incluindo testagem ao novo coronavírus. Portanto não é ético (para além de ser uma falha administrativa) privar uma pessoa do resultado dos exames que lhe foram realizados.

  1. É ético alguém decidir (escolha pessoal) que deve realizar teste à COVID-19?

É reconhecida às pessoas autonomia no que respeita à tomada de decisões, desde que assumam a respectiva responsabilidade (Artigo 5º da DUBDH) e a realização de qualquer intervenção diagnóstica (como testagem ao novo coronavírus) depende do consentimento da pessoa (Artigo 6º da DUBDH), donde se deduz que é ético (ou, pelo menos, não existe qualquer objecção de carácter ético) alguém tomar a iniciativa de ser testado à COVID-19 (com ou sem razoabilidade). No entanto, por critérios de boa gestão os serviços de saúde, nomeadamente públicos, podem reservar-se a decisão da sua realização e, quando autorizados (na ausência de um critério médico), isso não implica gratuitidade.

 

4.   CONCLUSÃO

  1. A ética da responsabilidade chama os governos, as instituições e as pessoas, numa palavra a humanidade, para conter a propagação do vírus SARS-CoV-2, causador da COVID-19, e assistir as pessoas directamente afectadas (doentes, infectados, contactos, pessoas com risco de exposição, populações confinadas), do ponto de vista sanitário, psicológico e socioeconómico.
  2. Nos países com maior prevalência de fome, pobreza e baixa escolaridade – como é o caso de muitos países Africanos entre os quais, em certa medida, ainda Angola – é especialmente importante prevenir a discriminação e exclusão de base social, económica e qualquer outra.
  3. Por outro lado, a grande riqueza e diversidade cultural de Angola, faz com que os hábitos, usos e costumes (e mesmo o direito costumeiro) coloquem especificidades que o sistema e os profissionais de saúde devem conhecer e atender adequadamente.
  4. O Estado de Excepção instaurado em grande parte dos países, incluindo Angola, para permitir o combate à COVID-19 diminuindo a rapidez e intensidade da epidemia vem, por outro lado, impor um fardo à micro e macroeconomia que é preciso também compensar ou minimizar.
  5. A COVID-19 coloca várias questões bioéticas que, na sua essência, não são novas, mas exigem abordagens inovadoras e eficazes, respeitando sempre a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos.
  6. O sistema de saúde e as unidades sanitárias devem elaborar “Protocolos de Ética Médica” que, de forma fundamentada, antecipada e competente, estabeleçam um quadro ético de decisão, para facilitar a rápida actuação preventiva, diagnóstica e terapêutica dos profissionais e dos serviços de saúde perante as questões, dilemas e problemas gerados pela COVID-19.

 

1- https://www.noticiasaominuto.com/mundo/1469012/populacao-jovem-e-reacao-do-governo-ajudaram-a-conter-pandemia-em-angola (2020 Maio 21)

2- https://www.noticiasdecoimbra.pt/covid-19-criterios-eticos-para-priorizacao-de-doentes-em-cuidados-intensivos/ (2020 Maio 21)

 

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Archard, D., & Caplan, A. (2020). Is it wrong to prioritise younger patients with covid-19?. BMJ369. https://www.bmj.com/content/bmj/369/bmj.m1509.full.pdf

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A COVID-19 NA GRAVIDEZ, PARTO, PUERPÉRIO E AMAMENTAÇÃO

 

Ilustração - Coronavírus na gravidez.1

 

Paulo Campos1, Pedro de Almeida2, Manuela Mendes3, Antónia Gustavo4, Lígia Alves5 e Julieta de Castro6

1MD, MSc. PhD Chefe de Departamento de Obst. e Gin. da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

2 MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Chefe de Departamento de Investigação da Direcção Pedagógica e Científica da Maternidade Lucrécia Paím (MLP)

3 MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Directora Geral da MLP

4 MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Directora Pedagógica e Científica da MLP

5 MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Directora Geral do Hospital Geral Especializado Augusto Ngangula

6 Especialista em Gin/Obst

 

Correspondência do Autor: Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UAN Luanda Email Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.. Telemóvel (+244) 923.412.961

 

  1. INTRODUÇÃO

De acordo com Poon, et al. (2020) o coronavírus (CoV) é um vírus do ácido ribonucleico (RNA) de fita positiva da família dos 100 Coronaviridae e pertencentes à ordem Nidovirales, que geralmente causa problemas respiratórios e infecções gastrointestinais que podem variar de condições leves e autolimitadas a distúrbios mais graves, como pneumonia viral com comprometimento sistémico (Su et al., 2020). No final de 2019, uma nova mutação do CoV (rotulada como SARS-COV-2) foi identificada como a causa duma doença respiratória grave - chamada COVID-19 - que geralmente se apresenta com febre e tosse e as pessoas infectadas mostram achados radiológicos anormais, sugestivos de pneumonia (Huang et al., 2020). Depois que se passou a considerar como uma epidemia na China, a infecção por COVID-19 espalhou-se rapidamente para muitos outros países e o número de casos afectados continua a aumentar significativa e diariamente. A taxa geral de mortalidade varia de 3% a 4%, de acordo com o relatório da Organização Mundial da Saúde (Coronavirus disease 2019 (COVID-2019): situation report). No entanto, uma taxa mais alta de pacientes tem exigido admissão na unidade de cuidados intensivos (UCI) (Wang D, Hu B, Hu C et al. (2019). A COVID-19 foi declarada pela Organização Mundial de Saúde como pandemia internacional, no dia 11 de Março de 2020. Neste contexto, várias medidas têm sido adoptadas para conter a expansão da doença. É consenso em obstetícia que as adaptações fisiológicas maternas à gravidez predispõem as gestantes a um curso mais grave de pneumonia, com subsequente maior morbidade materna e fetal (Chen, Keller, Wang, Lin & Lin, 2012). A COVID-19 continua a ser um campo de pesquisa fértil em que ainda pouco se conhece, particularmente no que diz respeito aos seus efeitos sobre as mulheres grávidas e recém-nascidos. Isso limita o aconselhamento e conduta dessas pacientes (Poon et al., 2020). Não há ainda, praticamente, recomendações específicas para as mulheres grávidas, quanto à avaliação e conduta definitivas para a COVID- 19. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG, 2020) recomenda que, sendo a pandemia da COVID-19 uma situação de rápida evolução, haja iniciativas locais e sistémicas, com a contribuição dos profissionais dos cuidados obstétricos de modo que se desenvolvam protocolos inovadores que possam ir de encontro às necessidades de saúde das pacientes. Nos Estados Unidos da América, deve-se ter em consideração as directrizes do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos departamentos de saúde locais e estatais, a circulação comunitária, disponibilidade de pessoal da saúde, a geografia, acesso à rápida disponibilidade de recursos locais e a coordenação do Programa de Controlo do COVID-19.

Em Angola, é importante recolher informações actualizadas sobre como optimizar os cuidados obstétricos no contexto da COVID-19, uma vez que ainda são escassas as recomendações a este respeito no nosso meio. As presentes considerações deverão ser actualizadas cada vez que se disponha de mais informações sobre a infecção.

 

  1. EPIDEMIOLOGIA E A DESCRIÇÃO DA DOENÇA

De acordo com Di Mascio et al. (2020) e Huang et al. (2019) a COVID-19 é a última infecção por CoV identificada no final de 2019 em Wuhan, uma cidade na província de Hubei na China. Actualmente, a Europa tornou-se o epicentro da pandemia da COVID-19 (WHO COVID-2019: situation report), mas a infecção espalhou-se para mais de 150 países, levando os governos a adoptar medidas rigorosas de contenção para reduzir a disseminação viral bem como dos efeitos prejudiciais sobre os sistemas de saúde e sobre toda a economia dos países (Anderson, Heesterbeek, Klinkenberg, & Hollingsworth. 2020). É uma grave emergência de saúde pública e particularmente mortal em populações e comunidades vulneráveis ​​nas quais os profissionais de saúde não estão suficientemente preparados para lidar com a infecção (Dashraath et al., 2019). Apesar da mortalidade relativamente baixa, uma das principais preocupações relacionadas à infecção pelo SARS-CoV-2 é o desenvolvimento duma síndrome do desconforto respiratório agudo, que é a ponta do iceberg clínico da pneumonia viral (Wang et al., 2019). A falta de conhecimento definitivo sobre a infecção pelo SARS-CoV-2 tem levantado questões pertinentes entre os médicos, relativamente ao tratamento clínico adequado e aos resultados esperados das pacientes afectadas, havendo actualmente necessidade premente de dados convincentes que orientem as decisões clínicas. A infecção pelo SARS-CoV-2 é actualmente uma emergência de saúde pública. Angola tem tido casos da doença considerados importados, estando em curso a planificação para o rastreio do vírus na comunidade, nomeadamente em pessoas suspeitas e/ou seus contactos para melhor controlo da doença.

 

  1. CARACTERÍSTICAS E TRANSMISSÃO DO COVID-19

A transmissão do SARS-CoV-2 entre seres humanos foi confirmada pela primeira vez durante a pandemia de coronavírus de 2019-20 (Chan et al., 2020). A principal forma de transmissão são gotículas produzidas no sistema respiratório e expulsas ao tossir ou espirrar até um raio de 1,8 m (Edwards 2020). Outra possível causa de infecção é o contacto indirecto através de superfícies contaminadas (WHO, 2020). A investigação preliminar sugere que o vírus possa permanecer activo em plástico e aço até três dias, embora não consiga sobreviver em cartão mais do que um dia ou em cobre mais do que quatro horas (Van Doremalen, 2020). Foi também observado ARN viral em fezes de pacientes infectados (Holshue et al., 2020).

O SARS-CoV-2 é o sétimo coronavírus conhecido capaz de infetar seres humanos, sendo os restantes o 229E, NL63, OC43, HKU1, MERS-CoV e o SARS-CoV original (Zhu et al., 2020). Foram identificados até agora sete vírus corona que poderiam infectar seres humanos. O SARS-CoV-1 e o coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) são ambos agentes patogénicos mortais. Como o vírus pode sobreviver em superfícies não-vivas, é essencial limpar frequentemente as superfícies tocada (Centers for Disease Control and Prevention, 2020).

As mulheres grávidas são particularmente susceptíveis a agentes patogénicos respiratórios e pneumonia grave, porque estão em estado imunossupressão e de alterações fisiológicas adaptativas durante a gravidez (por exemplo, elevação do diafragma, aumento do consumo de oxigénio e edema da mucosa do trato respiratório) que as tornam intolerantes àhipoxia (Chen et al., 2020).

Os dados actuais sobre a COVID-19 não indicam que as mulheres grávidas tenham um risco aumentado. Contudo as mulheres grávidas têm um risco maior de mortalidade e morbidade severas para outras infecções respiratórias tais como a gripe e a SARS. Assim, as gestantes devem ser consideradas uma população de risco para a COVID-19. Numa revisão sistemática, Di Mascio et al. (2020) relataram que os resultados mostraram que mais de 90% das mulheres grávidas hospitalizadas, afectadas por infecções por CoV apresentaram sinais radiológicos sugestivos de pneumonia, detectados em radiografia do tórax ou tomografia computadorizada e os sintomas mais comuns foram febre, tosse e linfopenia. As gestações afectadas por infecções por CoV apresentam altas taxas de parto pré-termo antes das 37 e 34 semanas e aborto quando a infecção é adquirida no início da gravidez. A pré-eclâmpsia e o parto por cesariana também foram mais comuns do que na população em geral. A taxa de mortalidade perinatal foi cerca de 10%, ao passo que o resultado perinatal adverso mais comum foi o sofrimento fetal, com mais da metade dos recém-nascidos internados na UCI. Os autores ainda ressaltam que as evidências clínicas da transmissão vertical não foram encontradas em nenhum dos recém-nascidos incluídos.

Nesta revisão sistemática, as mulheres afectadas pela COVID-19 apresentaram taxas mais altas de aborto, parto prematuro, pré-eclâmpsia, enquanto os bebés apresentaram maiores taxas de mortalidade perinatal (7-11%) e de admissão na UCI. Os casos são escassos e não está ainda suficientemente esclarecido se o SARS-CoV-2 atravessa a barreira placentária para o feto. A literatura recente conclui, em relação aos casos estudados, que nenhum dos recém-nascidos teve teste positivo para o SARS-CoV-2 (Di Mascio et al., 2020).

A possibilidade de transmissão vertical é altamente improvável e ainda não foi possível demonstrar nenhum caso, durante o actual surto de COVID-19 na China, nem em epidemias anteriores por outros coronavírus semelhantes (SARS-CoV e MERS-CoV). Os estudos existentes não evidenciaram a presença do vírus em fluidos genitais, líquido amniótico ou no leite materno. Os casos relatados de infecção em recém-nascidos provavelmente vêm de transmissão horizontal. O período de incubação usual é de 4 a 6 dias, mas pode variar entre 2 e 14 dias, existindo no entanto relatos de casos com mais de 21 dias após a infecção (Rasmussen, Smulian, Lednicky, Wen, & Jamieson, 2020).

NOTA IMPORTANTE: Devido à alta contagiosidade do SARS-CoV-2, recomenda-se que o pessoal de saúde que cuida de mulheres grávidas, siga rigorosamente as medidas de prevenção e protecção individual recomendadas pelo Ministério da Saúde e pela OMS, específicos do meio hospitalar (bata, luvas, chapéu, óculos, máscara, uniformes, etc.), dependendo do tipo de exposição, e que o material usado seja permanentemente limpo (cardiotocógrafos, aparelhos de ecografia e outros materiais), seguindo os regulamentos estabelecidos.

 

  1. DESCRIÇÃO DA DOENÇA

A maioria das pacientes tem doença leve, mas aproximadamente 20% evoluem para formas sérias. Os sintomas mais frequentes incluem febre (90%), tosse (76%), e dor muscular (44%). Os sintomas menos frequentes são: expectoração (28%), cefaleias (8%) e diarreia (3%). A presença de pneumonia com infiltrados bilaterais ou a presença da condensação radiológica é muito comum em pacientes sintomáticos. As alterações dos testes iniciais incluem linfopenia e leucopenia, aumento de LDH e PCR. As complicações incluem pneumonia grave, síndrome de desconforto respiratório agudo, distúrbios cardíacos e superinfecção respiratória. As mulheres grávidas não parecem ser mais susceptíveis à infecção, ou apresentar complicações sérias, mas os dados existentes são limitados. Em todo o caso, as complicações numa mulher grávida devem ser identificadas e tratadas precocemente (Di Mascio et al., 2020).

 

  1. COMPLICAÇÕES FETAIS

Os dados actuais não sugerem um risco aumentado de aborto ou perda precoce da gravidez em gestante infectada por SARS-CoV-2. Os resultados disponíveis em gestantes infectadas com SARS-CoV e MERS-CoV não demonstraram uma relação causal clara com essas complicações. Na ausência de evidências de transmissão intra-uterina, é altamente improvável que a infecção por COVID-19 possa causar defeitos ao feto. Foram descritos casos de parto prematuro em mulheres com infecção por SARS-CoV-2 e também foi observado nas infecções maternas por SARS-CoV e MERS-CoV. Embora em muitos casos a prematuridade possa ser induzida para preservar a saúde materna, muitos estudos, em mulheres grávidas com outros tipos de pneumonia viral, mostraram que existe um risco aumentado de trabalho de parto pré-termo, restrição de crescimento intrauterino (CIUR) e perda do bem-estar fetal intraparto (Liu et al., 2020).

 

  1. CONDUTAS PERANTE GRÁVIDAS COM INFECÇÃO

6.1. As pacientes deverão ser levadas com uma máscara cirúrgica, sem acompanhantes, para a área de isolamento estabelecido e os profissionais devem atendê-las, seguindo o protocolo de protecção estabelecido pelo programa do controlo da infecção do Ministério da Saúde (MINSA), que compreende o seguinte:

  • avaliação clínica conjunta do especialista em ginecologia e obstetrícia e do anestesiologista, (minimizando as entradas na SALA).
  • história clínica e exame físico: incluindo constantes (gasometria, saturação de O2) e auscultação respiratória, realizada com a paciente de costas para o profissional para minimizar o risco de contágio.
  • radiografia do tórax: se houver indicação clínica, ela actuará como noutros adultos, não descurando as medidas usuais de protecção fetal (uso de avental abdominal).
  • monitoramento fetal: ecografia para confirmar a viabilidade/bem-estar fetal.

 

6.2 Critérios de internamento:

Os critérios de gravidade e, portanto, de admissão são considerados pelas entidades que controlam a infecção, mas convém mencionar os seguintes dados relevantes:

  • radiografia de tórax com infiltrado pulmonar ou outras imagens sugestivas de pneumonia.
  • dificuldade respiratória grave: taquipnéia ou aumento da frequência respiratória com incapacidade de completar frases relativamente curtas (falta de ar); uso da musculatura acessória (circulação intercostal, sub ou supraclavicular) e sensação de asfixia.
  • saturação de oxigénio por oximetria de pulso < 95%, respirando o ar ambiente.
  • esgotamento respiratório caracterizado por padrão respiratório anormal, como por exemplo, alternar respirações rápidas e lentas ou longas pausas entre as respirações.
  • evidência de desidratação clínica grave ou choque.
  • alteração do nível de consciência: confusão, agitação ou convulsões.
  • qualquer paciente gravemente imunocomprometida (transplante, infecção pelo vírus da imuno deficiência humana, VIH, tratamento prolongado com corticosteroides, neutropenia, linfopenia) e
  • outros factores considerados pelo profissional de saúde responsável, nomeadamente os casos de alguma doença rapidamente progressiva ou invulgarmente longa.

6.2.1 Casos com critérios de admissão e investigação para a COVID-19 e gravidez

Os critérios para considerar um caso sob investigação estão continuamente dependentes da evolução da epidemia. Contudo, devem ser considerados:

  • Casos sob investigação que atendem aos seguintes critérios:
  1.  gestante hospitalizada por causa obstétrica (parto, ameaça de parto pré-termo ou outra) com febre e/ou sinais ou sintomas de infecção respiratória (tosse, falta de ar, dor de cabeça, rinorreia, garganta inflamada, mialgia, mal-estar; pode ser acompanhada por diarreia).
  2. se a paciente tiver febre isolada, antes de se considerar um caso sob investigação,  excluindo outras causas (por exemplo, corioamnionite, pielonefrite).
  3. gestante com febre ≥ 38 ° C e/ou sinais ou sintomas de infecção respiratória que atender aos critérios de admissão hospitalar.

 

6.3 Procedimentos de diagnóstico nos casos que atendem aos critérios de pesquisa

Os procedimentos devem ser realizados por consenso com o especialista em Anestesiologia, Medicina Interna com vertente para Doenças Tropicais/Infecciosas e seguindo o protocolo de protecção e notificações estabelecido e específico do hospital para os casos sob investigação (Sahu, Mishra, & Lal, 2020), como os que se seguem:

  • obtenção de amostras respiratórias: realiza-se com esfregaço do trato respiratório superior(nasofaríngea) e do trato respiratório inferior, selectivamente, nos casos em que determinar o médico especialista. Outra amostra nasofaríngea será obtida, seguindo o mesmo procedimento para descartar gripe e outras síndromes respiratórias virais (Breslin et al., 2020).
  • radiografia de tórax: que se efectua se não tiver sido realizada anteriormente e em caso de indicação. O diagnóstico também se pode realizar por uma Tomografia Computadorizada (TC) do tórax. Para ambos exames deverão ser aplicadas as medidas usuais de protecção fetal com uso de avental abdominal (Kalafat et al., 2020).
  • amostra de sangue para hematologia e bioquímica de acordo com protocolo específico pode ser colhida.

 

  1. MANUSEIO CLÍNICO DA GESTANTE
  • CASO CONFIRMADO DA COVID-19 COM CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

O manuseio clínico nesta situação deve ser valorizado conjuntamente por uma equipa multidisciplinar, incluindo especialistas em medicina materno-fetal (gineco-obstetra, pediatra, neonatologista, anestesiologista e infeciologista) para uma melhor decisão (González Romero, Ocampo Pérez, González Bautista, & Santana, 2020).

  • GESTANTE ESTÁVEL CLÍNICAMENTE SEM CRITÉRIOS DE ADMISSÃO: SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Depois da exclusão dos critérios de gravidade, a paciente poderá ter alta com recomendações e medidas de isolamento domiciliar, que compreendem os seguintes pontos:

  • repouso domiciliar e controlo da temperatura.
  • antipiréticos (Paracetamol 500 mg/8h).
  • hidratação adequada (bebendo líquidos regularmente)
  • isolamento domiciliar, com medidas de higiene das mãos e afastamento dos demais familiares.
  • dar indicações claras sobre os motivos que levam a voltar à consulta de urgência (ex: aparecimento de dificuldade respiratória e/ou febre alta resistente a antipiréticos).
  • as visitas rotineiras da gravidez, análises e ecografias deverão ser adiadas até ao fim do período de isolamento (González Romero, Ocampo Pérez, González Bautista, & Santana, 2020).

 

  • PACIENTES COM INDICAÇÃO DE ADMISSÃO POR CAUSA OBSTÉTRICA:

Em uma paciente que recorra a consulta por motivo obstétrico com sintomas definidores de caso (febre, tosse, etc.) deverá proceder-se a medidas de isolamento e procedimentos diagnósticos para a COVID-19 específicos, de acordo com as directrizes sobre “Caso com critério de investigação”.

O pessoal de assistência materno-fetal não deverá actuar até que a paciente esteja convenientemente isolada e os profissionais dos cuidados de saúde protegidos de modo adequado. Na avaliação obstétrica de urgência deve proceder-se à recolha de material biológico para obtenção de amostras respiratórias, cumprindo o protocolo de diagnóstico para a COVID-19 (Boelig et al., 2020).

A paciente deverá permanecer em regime de isolamento de contacto até que se possa descartar o caso, de preferência numa sala com pressão negativa ou, na ausência deste tipo de sala, deve ser proporcionado à paciente um local adequado à sua condição. Em caso de confirmação do diagnóstico, manter-se-á o regime de isolamento até à negativação do teste de diagnóstico (PCR respiratório) sempre que haja critérios de internamento por motivos obstétricos. Deverá ser realizada uma avaliação do estado materno que inclua o controlo da temperatura, frequência respiratória e saturação de oxigénio e as decisões do manuseamento da infecção serão tomadas por consenso com o concurso do especialista em infecciologia de isolamento (González Romero, Ocampo Pérez, González Bautista, & Santana, 2020).

Os procedimentos terapêuticos obstétricos (Ameaça de Parto Pré-termo, Pré-eclampsia, e outros) serão os habituais, mas de forma muito racionalizada tanto para o controlo materno, como fetal, tendo em conta que a atenção médica e de enfermagem seja realizada de modo racional, apenas com o pessoal indispensável (Liang & Acharya, 2020).

Não está previsto o acompanhamento de modo regular por familiares, que provavelmente possam estar em regime de quarentena ou isolamento domiciliar. No entanto, poder-se-á considerar este acompanhamento no puerpério para tomar conta do recém-nascido e, neste caso, dever-se-á instruir o familiar no uso de medidas de protecção adequadas para si e o concepto (Ferrazzi et al., 2020).

A evidência actual sugere que, no contexto de uma infecção pelo SARS-CoV-2, a administração de corticoides para a maturação pulmonar fetal não produz efeitos prejudiciais maternos (ACOG 2020). De qualquer maneira, quando for indicada a sua administração, especialmente em doentes com complicações, a decisão deverá ser tomada em consenso com o especialista em infecciologia e neonatologia (Chen et al., 2020).

Terminação da gravidez: numa gestante com infecção pela COVID-19 ou suspeita e clinicamente estável, não há indicação de acelerar o parto ou realizar cesariana. De preferência deve-se realizar o parto quando a paciente tiver amostras negativas para a infecção (Ferrazzi et al., 2020).

 

  1. ATENÇÃO AO PARTO

Nas gestantes com a COVID-19 sem critérios de gravidade com início espontâneo de trabalho de parto ou com indicação de terminar a gravidez por causas obstétricas (Ruptura Prematura de Membranas, Gravidez Prolongada, Profilaxia para o Sofrimento Fetal, ou outras) a via de parto dependerá das condições obstétricas e do estado fetal.

Todo trabalho de parto realizar-se-á numa única sala, de preferência com pressão negativa ou, na falta disso, num bloco operatório, designado pelo protocolo vigente. A paciente deverá utilizar a máscara cirúrgica durante todo o processo e em qualquer dos dois cenários deverá minimizar-se ao máximo o pessoal implicado (Chen et al., 2020).

Para minimizar os riscos da transmissão materno-fetal, aconselha-se a pinçar o cordão umbilical de modo precoce e evitar o contacto pele com pele. Geralmente não se deve retirar o sangue do cordão para qualquer procedimento, como a doação, por exemplo.

  • Conduta no parto vaginal: considerações pertinentes

 A monitorização contínua com cardiotacografia (CTG) é importante, tendo em conta o possível risco aumentado de perda do bem-estar fetal, segundo os dados publicados pela experiência da República Popular da China.

 É mandatório o controlo da temperatura, frequência respiratória e saturação do oxigénio de hora a hora.

 A analgesia/anestesia loco-regional não está contra-indicada em gestantes com suspeita ou com infecção confirmada pelo SARS-CoV-2. De preferência, dever-se-ia administrar de forma precoce para minimizar o risco de uma anestesia geral em caso de necessidade de cesariana (ACOG, 2020).

 Alguns autores como Xiong et al., (2020) consideram que se deve abreviar o período expulsivo com vácuo ou fórceps se houver critérios obstétricos.

  • Indicações de cesariana

As indicações de cesariana devem ser as obstétricas habituais: indicação materna, sempre que a situação clínica piore de forma significativa durante o parto. Sharma et al., (2020) enfatizaram a realização de cesariana se as condições cervicais forem desfavoráveis.

 

  1. ATENÇÃO À GESTANTE COM INFECÇÃO GRAVE OU EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL

Em caso de evolução desfavorável materna da COVID-19, durante a gestação, parto e puerpério, a paciente deverá ser transferida, sob consenso da equipa multidisciplinar, para o local adequado e melhor equipado de acordo com as directrizes do MINSA. A decisão deverá ser tomada em função da gravidade materna, dos riscos e da idade gestacional, mas a prioridade principal será o bem-estar materno e fetal.

Actualmente não existe um tratamento específico para a COVID-19, mas no caso de cuidados para as situações complicadas, estão a ser implementados tratamentos com inibidores da protéase (Lopinavir/ritonavir), associados com o anti-palúdico (Hidroxicloroquina). Nos casos mais graves está a ser utilizado o Interferon ß. Estes tratamentos não estão contraindicados durante a gravidez (Da Silveira Cespedes & Souza, 2020).

 

  1. MANUSEIO PÓS-PARTO

A evidência actual indica que o risco de transmissão vertical intraparto, ou através do aleitamento materno é muito pouco provável e os casos de infecção neonatal descritos provêm de transmissão respiratória (transmissão horizontal). Apesar disso, a todos os recém-nascidos de mães com infecção confirmada, devem ser retiradas amostras biológicas para o diagnóstico. Para evitar o contacto horizontal, é necessário o isolamento de contactos e das secreções (gotículas do recém-nascido). No entanto, a criança poderá ser levada ao quarto de sua mãe, tendo esta uma máscara, ficando separada do filho, a uma distância de pelo menos 2 metros ou ficando separados por um biombo. Uma vez descartada a infecção do recém-nascido, se o estado de saúde o permitir e de modo consensual com a própria mãe, poder-se-á dar alta hospitalar sob responsabilidade de um familiar que não seja considerado como contacto com eventual exposição (Mimouni et al., 2020).

  • Aleitamento materno

Seguindo as recomendações da maioria das sociedades científicas nacionais e internacionais (CDC, ACOG, OMS e MINSA), se o estado materno e neonatal o permitir, recomenda-se que se promova a lactação materna, mesmo durante o período de risco infeccioso com medidas estritas de isolamento (uso de máscaras cirúrgicas, lavagem correcta das mãos antes e depois das mamadas, limpeza da pele ao nível mamário e as superfícies que possam estar em contacto.

Uma alternativa sugerida por alguns especialistas seria a extracção do leite com uma bomba extractora de uso individual, com estritas medidas de higiene. O extractor deve limpar-se depois de cada extracção, com desinfectantes adequados. O leite materno seria administrado ao recém-nascido de preferência por um familiar não considerado contacto exposto ou por pessoal sanitário. No entanto, poder-se-á considerar que seja a própria mãe a fazê-lo, mas com estritas medidas de segurança com a utilização de máscara cirúrgica e correcta higiene das mãos (Karimi-Zarchi et al., 2020).

O grupo de peritos chineses recomenda a lactação artificial de recém-nascidos de mães infectadas, até que se exclua a possibilidade de transmissão vertical pela COVID-19. A produção de leite pode manter-se mediante a extracção, para evitar que haja congestão mamária e possibilitar que se possa mais tarde iniciar o aleitamento a peito, caso se exclua a infecção. Esse leite extraído deve ser inutilizado.

A decisão final sobre o tipo de aleitamento deverá ser do consenso entre a paciente e o neonatologista com base nos conhecimentos científicos de cada momento e o estado de saúde da mãe e do respectivo recém-nascido.

No caso de uma puérpera com infecção pela COVID-19, o aleitamento estabelecido não implica a interrupção da lactação, desde que sejam tomadas as medidas preventivas de transmissão respiratória (Ferrazzi et al., 2020).

  • Transmissibilidade

A transmissibilidade se dá principalmente por gotículas devido ao contacto interpessoal íntimo (inferior a 2 m por tempo prolongado) ou a vómito. Estudos nos EUA com 445 lactantes infectadas permitiram estimar a taxa de contágio social em 0,45%. A transmissão oral-fecal é possível (devido à presença da enzima conversora da angiotensina 2, ECA2, no trato gastrointestinal e presença de RT-PCR positivo em amostras de fezes). Contudo, existem hipóteses abertas nesse sentido e estão em curso pesquisas para a sua documentação. Há relato de possível transmissão vertical intra-útero no terceiro trimestre, com neonato assintomático, mas apresentando elevação de citocinas e IgM positivo (Da Silveira Cespedes & Souza, 2020).

 

  1. FLUXOGRAMA RECOMENDADO PARA AS GESTANTES

A avaliação ambulatória e o manuseio de mulheres grávidas com suspeita ou confirmação de infecção pelo SARS-Cov-2 é preocupação dos obstetras e ginecologistas, porque ao contrário da gripe e de outras doenças respiratórias, tendo em conta o número limitado de casos confirmados de COVID-19, as mulheres grávidas não parecem estar em maior risco de doença grave. No entanto, dada a falta de dados e experiência com outros coronavírus, como o SARS-CoV e o MERS-CoV, é necessária diligência na avaliação e tratamento de mulheres grávidas.

A ACOG 2020 em parceria com a Society for Maternal-Fetal Medicine apresentam um Fluxograma, que foi desenvolvido para ajudar os profissionais a avaliar e tratar prontamente as pessoas grávidas com exposição conhecida e/ou com sintomas sugestivos e consistentes da COVID-19 bem como para os casos de pessoas sob investigação.

No entanto, a ACOG adverte que a COVID-19 é uma situação em rápida evolução e a orientação que apresenta pode se tornar desactualizada à medida que surjam novas informações disponíveis sobre a doença em mulheres grávidas. O quadro a seguir ilustra o fluxograma traduzido e adaptado para a língua portuguesa.

 

Conflito de Interesses: Os autores declaram que não há qualquer conflito de interesses e, sendo todos da mesma especialidade, contribuíram igualmente para a elaboração do texto.

 

1- https://www.baptistjax.com/juice/Stories/pregnancy-childbirth/covid-19-and-pregnancy

 

 

  1. RERERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Boelig, R. C., Manuck, T., Oliver, E. A., Di Mascio, D., Saccone, G., Bellussi, F., & Berghella, V. (2020). Labor and delivery guidance for COVID-19. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM, 100110. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100110

Breslin, N., Baptiste, C., Gyamfi-Bannerman, C., Miller, R., Martinez, R., Bernstein, K., Ring, L., Landau, R., Purisch, S., Friedman, A. M., Fuchs, K., Sutton, D., Andrikopoulou, M., Rupley, D., Sheen, J.-J., Aubey, J., Zork, N., Moroz, L., Mourad, M., … Goffman, D. (2020). Coronavirus disease 2019 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM, 100118. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100118

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APROFUNDAMENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO PARA COVID-19

Agentes anti-virais propostos para o tratamento da COVID-191

 

 

Santos Morais Nicolau1, Paula Regina Oliveira2, Eduardo Ekundi Valentim3, André Pedro Neto4

 1Faculdade de Medicina-Universidade Agostinho Neto

2Faculdade de Medicina-Universidade Katyavala Bwila

3Instituto Superior Politécnico-Malanje

4Faculdade de Medicina-Universidade Lueji A N’konde

 

INTRODUÇÃO

Nesta secção do capítulo sobre o tratamento, apresentam-se informações de forúm farmacológico estructurados de forma didáctica e pedagógica para permitir a sua compreensão pelos profissionais que o usarão como fonte de consulta, não só na presente emergência, como na actividade clínica diária. Estão descritas informações sobre os seguintes de fármacos:

  1. Cloroquina/Hidroxicloroquina

  2. Remdesivir

  3. Oseltamivir

  4. Azitromicina

  5. Lopinavir/ritonavir

  6. Ivermectina

  7. Tocilizumab

  8. Interferon α-2b/Interferon-1b.

 

ANTI-MALÁRICOS DERIVADOS DAS QUINOLINAS

CLOROQUINA/HIDROXICLOROQUINA

  • Antimaláricos.

  • Alcalóides com um par electrónico não partilhado.

  • Relaxam os vasos de capacitância e resistência.

  • Causam hemólise das hemácias e células inflamatórias.

  • Induzem às quatro (4) hipersensibilidades farmacológicas existentes.

  • Provocam bloqueio do nervo óptico.

  • Provocam prolongamento do complexo QRS.

  • Provocam alterações das Ondas T.

  • Actuam como inibidor enzimático, isoforma CYP2D6.

  • Possuem índice terapêutico baixo.

 

FARMACOCINÉTICA

Absorção: excelente.

Distribuição: ampla e sequestro no fígado, baço, rins, pulmões; no encéfalo e medula espinal em menor proporção;  sessenta porcento (60%) liga-se a glicoproteína-α1-ácida; Cmáx atinge-se em 3-5h; t1/2= 120h.

Metabolismo: hepático, onde sofre hidrólise, rendendo metabólitos biologicamente activos: a desetilcloriquina e a bidesetilcloroquina.

Excreção: renal, sendo 50% e 25% de forma inalterada tanto para a cloroquina quanto a desetilcloroquina; t1/2e= 50 dias (longa).

 

MECANISMO DE ACÇÃO:

Basificam os vacúolos alimentares das formas assexauadas nas hemácias, impedindo o sequestro do heme pelo parasita e a subsequente formação de produtos reactivos necessários, resultando na sua destruição (parasita).

 

REACÇÕES ADVERSAS

O fármaco é seguro em doses terapêuticas, porém em certas pessoas e em doses elevadas podem causar reacções adversas ao medicamento (RAM), tais como:

  • Gastrointestinais: desconforto, náuseas, vómitos;

  • Neuropsiquiátricas: convulsões, cefaleia, perturbações mentais e neuropatia periférica;

  • Hematopoiéticas: anemia hemolítica, trombocitopenia, eosinofilia;

  • Cardiovasculares: hipotensão, vasodilatação, arritmias, supressão da função cardíaca, paragem cardíaca;

  • Dermatológicas: prurido, erupções liquenóides, descoloração do cabelo, leitos ungueais e das mucosas;

  • Oftálmicas: retinopatia, diplopia e embaçamento visual;

  • Muscular: mialgias.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • Inductores enzimáticos aceleram a inactivação da cloroquina;

  • Fármacos que se ligam fortemente a glicoproteínas podem exacerbar as RAM;

  • Com o ácido acetil salicílico ocorre a exacerbação das hipersensibilidades;

  • A Cloroquina com anticonvulsivantes provoca a redução da eficácia dos últimos;

  • A Cloquina com a amiodarone aumenta o risco de arritmias;

  • A Cloroquina com a digoxina/ciclosporina exacerba a toxicidade dos dois últimos

 

USOS

  • Anti-malárico;

  • Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, poliartrite crónica, artrite idiopática, artrite reumatóide).

 

USO NA COVID-19

Não existe evidencia científica comprovada sobre a eficácia da cloroquina/hidroxi cloroquina no tratamento da Covid-19. Grupos de pesquisadores chineses mostraram em Fevereiro deste ano que estes fármacos tinham efeitos anti-virais em células isoladas infectadas com o  SARS-COV-2, sugerindo que este medicamento poderia ser usado em humanos. Em Março deste ano foi anunciado por um grupo de pesquisadores franceses   100% de cura em pacientes tratados com hidroxicloroquina e azitromicina. O maior ponto fraco do grupo francês é o número reduzido de pacientes: apenas seis. Na mesma época, foi anunciado que o FDA aprovara o uso “compassivo” deste fármaco para o tratamento da Covid-19.  Um estudo financiado pela Universidade de Virgínia, realizado em um Hospital de Veteranos nos EUA, mostra que houve mais mortes por COVID-19 no grupo tratado com cloroquina. No mundo vários ensaios clínicos estão em curso, de certeza que no final dos mesmos teremos uma melhor percepção sobre a eficácia ou não da cloroquina no tratamento desta doença.

 

1- https://www.bio-connect.nl/covid-19-chemicals/cnt/page/6611

 

REFERÊNCIAS

Gao J, Tian Z and Yang X (2020) Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends 14:72-73.

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents – In Press 17 March 2020. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

 

Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2020 Mar 12 – Identifier NCT04303507, Chloroquine Prevention of Coronavirus Disease (COVID-19) in the Healthcare Setting (COPCOV). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04303507?term=NCT04303507&draw=2&rank=1

ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2020 Mar 12 – Identifier NCT04261517. Efficacy and Safety of Hydroxychloroquine for Treatment of Pneumonia Caused by 2019-nCoV (HC-nCoV).

 Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04261517.

 

 

ANTIVIRAL ANÁLOGO A NUCLEOTÍDEOS

REMDESIVIR

Está em fase de ensaio clínico (EC) para validação do tratamento da COVID-19. Os dados que apresentaremos em seguida são resultados da fase pré-clínica e alguns resultados de fase 1, no total de nove estudos em curso/planeados, conforme ilustrado no quadro 1.

 

Quadro 1: Distribuição dos ensaios em curso ou planeados com remdesivir para o tratamento da COVID-19

Número do Estudo

Título do estudo

Situação do Estudo

GS-US-540-5773 (SIMPLE)

 

Estudo randomizado de fase 3 para avaliar a segurança e a actividade antiviral do remdesivir (GS-5734 ™) em participantes com COVID-19 grave

 

Em curso

GS-US-540-5774 (SIMPLE)

Um estudo randomizado de fase 3 para avaliar a segurança e a actividade antiviral do remdesivir (GS-5734 ™) em participantes com COVID-19 moderado em comparação com o tratamento padrão

 

 

Em curso

IN-US-540-5755

Protocolo de uso individual de pacientes com coronavírus Wuhan

Em curso

CO-US-540-5764

Estudo multicêntrico de fase 3, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo para avaliar a eficácia e segurança do remdesivir em pacientes adultos hospitalizados com doença respiratória leve e moderada 2019-nCoV

 

Em curso

CO-US-540-5776 (NIAID)

Estudo multicêntrico, adaptativo e randomizado, cego e controlado sobre o estudo de segurança e eficácia da terapêutica investigativa para o tratamento de 2019-nCoV

 

 

Em curso

CO-US-540-5758

Um estudo multicêntrico de fase 3, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, para avaliar a eficácia e a segurança do remdesivir combinado com o padrão de atendimento em pacientes adultos hospitalizados com doença respiratória grave de 2019-nCoV

 

 

 

Planeado

CO-US-540-5804

Estudo multicêntrico, adaptativo e randomizado sobre a segurança e eficácia dos tratamentos de COVID-19 em adultos hospitalizados

 

 

Planeado

GS-US-540-5821

 

Protocolo de tratamento de acesso expandido: Remdesivir (RDV; GS-5734) para o tratamento da infecção por SARS-CoV2 (CoV)

 

 

Planeado

CO-US-540-5824

(WHO)

Estudo multicêntrico, adaptativo e randomizado sobre a segurança e eficácia dos tratamentos de COVID-19 em adultos hospitalizados

 

Planeado

Fonte: EMA/178637/2020

 

Estudos bioquímicos demonstram que o remdesevir é um análogo da adenosina trifosfato (ATP) e compete com o substrato natural do ATP para inibir seletivamente a polimerase de RNA dependente do RNA do vírus de ébola (EBOV). O remdesivir é um inibidor dos CYP3A4, OATP1B1, OATP1B3, BSEP, MRP4 e NTCP in vitro

 

FARMACOCINÉTICA

Absorção: dado o efeito de primeira passagem, não está disponibilizado pela vía oral. Pela via intramuscular (IM) foram detectadas concentrações subplasmáticas. Pelo que está apenas disponível pela via intravenosa (IV).

Distribuição: tem ligação modesta às proteínas em todas as espécies, com uma fração livre média variando de 85% a 127%; t1/2= 69 min.

Metabolismo: em estudos  empregando  ratos Wistar-Han e macacos cynomolgus, ambos formaram o metabólito intermediário GS-704277 e o metabólito nucleosídeo GS-441524. O GS-441524 é o metabólito predominante observado em todos os estudos não clínicos. Sofre metabolismo pela CYP2C8, CYP2D6 e CP3A4 e OATP1B1, além de efluxo pela glicoproteína-P (GP-P).

Excreção: fundamentalmente pelas fezes e urina, em particular urina 74%.

 

MECANISMO DE ACÇÃO

Em síntese, o mecanismo primário do remdesivir é a inibição da RNA polimerase viral; possui ampla atividade de espectro contra membros da família filovírus (por exemplo, EBOV, MARV), coronavírus (por exemplo, SARS-CoV, MERS-CoV) e paramixovírus (por exemplo, vírus sincicial respiratório [RSV], vírus Nipah [NiV] e vírus Hendra).

 

REACÇÕES ADVERSAS

  • Aguadar quando for autorizada a introdução o fármaco no mercado.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • Aguadar quando for autorizada a introdução o fármaco no mercado.

 

USO NA COVID-19

Não há dados de eficácia clínica para apoiar o uso do remdesivir proveniente de pacientes com infecção por SARS-CoV-2. Atualmente, existem vários estudos clínicos em andamento e planejados a esse respeito. Será necessário aguardar os resultados destes  estudos para um melhor entendimento sobre o uso deste fármaco.

 

REFERÊNCIAS

Agostini ML, Andres EL, Sims AC, et al. Coronavirus Susceptibility to the Antiviral Remdesivir (GS-5734) Is Mediated by the Viral Polymerase and the Proofreading Exoribonuclease. mBio. 2018;9(2):e00221-18. Published 2018 Mar 6. doi:10.1128/mBio.00221-18

European Medicines Agency. Summary on compassionate use Remdesivir Gilead International Non proprietary Name: remdesivir Procedure No. EMEA/H/K/5622/CU , 2020.

Tchesnokov EP, Feng JY, Porter DP, Götte M. Mechanism of Inhibition of Ebola Virus RNA-Dependent RNA Polymerase by Remdesivir. Viruses. 2019;11(4):326. Published 2019 Apr 4. doi:10.3390/v11040326

Warren TK, Jordan R, Lo MK, et al. Therapeutic efficacy of the small molecule GS-5734 against Ebola virus in rhesus monkeys [published correction appears in ACS Chem Biol. 2016 May 20;11(5):1463]. Nature. 2016;531(7594):381–385. doi:10.1038/nature17180.

 

INIBIDOR DAS NEURAMINIDASES, ANTIVIRAL (NÃO ANTIRRETROVIRAL)

OSELTAMIVIR

 

FARMACOCINÉTICA

Absorção: é um pró-fármaco bem absorvido per os.

Distribuição: tem ligação às proteínas: 3% (oseltamivir carboxilato); 42% (oseltamivir); volume de distribuição (Vd): 23-26 L; biodisponibilidade (f) aproximadamente 80%; t1/2=2,5-6 h.

Metabolismo: é um pró fármaco metabolizado pela carboxilesterase em oseltamivir carboxilato (metabólito biologicamente activo, MBA).

Excreção: t1/2e: 1-3 h (oseltamivir); 6-10 horas (carboxilato de oseltamivir).

Excreção: pelas fezes; pela urina (> 90% como carboxilato de oseltamivir).

 

MECANISMO DE ACÇÃO

O metabólito, liga-se e inibe o local activo nas neuraminidases presente em todos os vírus de influenza e essencial para a liberação de virions da progénie e da célula hospedeira infectada, impedindo a replicação viral, a carga viral e a progressão da infecção.

 

REACÇÕES ADVERSAS

  • Cerca de 1-10% dos pacientes refere dor abdominal, conjuntivite, distúrbio do ouvido, epistase, insônia, náusea, vômito, vertigem.

  • Menos de 1% apresenta: agravamento da diabetes, anemia, arritmia, delírio, confusão, colite hemorrágica, hepatite, fratura do úmero, abscesso peri tonsilar, pneumonia, colite pseudomembranosa, pirexia, erupção cutânea, transaminases aumentadas, necrose epidérmica tóxica, angina instável e glossite.

  • Relatórios de estudos pós-mercado apontam: hipotermia, assaduras (2 semanas a < 1 ano), dermatite, urticária, eczema, síndrome de Stevens-johnson, eritema multiforme, sangramento gastrointestinal e testes de função hepática anormais.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • O oseltamivir tem potencial limitado para interações clinicamente relevantes com medicamentos comumente co-administrados.

USOS

  • Tratamento da gripe A e B;

  • Profilaxia da gripe A e B;

  • Tratamento da influenza A (gripe suína) H1N1 (off-label);

  • Profilaxia da influenza A (gripe suína) H1N1 (off-label);

 

USO NA COVID-19

Tem sido usado experimentalmente em combinação com outros anti virais (exemplos:

Lopinavir/ritonavir +Olsemtenavir). Outros estudos apontam a inexistência de eficácia e não recomendam o olsetenavir para o tratamento da COVID-19.

 

CONTRA-INDICAÇÕES

  • Pacientes hipersensíveis.

Precauções

  • Pacientes com doença cardíaca crônica, insuficiência hepática grave, insuficiência renal e doença respiratória.

 

REFERÊNCIAS

CDC. 2016-2017 Influenza vaccination recommendations. 2016. Available at: http://www.cdc.gov/flu/.

Michele Costanzo, Maria Anna Rachele De Giglio and Giovanni Nicola Roviello*, “SARS-CoV-2: Recent Reports on Antiviral Therapies Based on Lopi- navir/Ritonavir, Darunavir/Umifenovir, Hydroxychloroquine, Remde- sivir, Favipiravir and Other Drugs for the Treatment of the New Coronavirus”, Current Medicinal Chemistry (2020) 27: 1. https://doi.org/10.2174/0929867327666200416131117

Kaiser, L et al., Impact of oseltamivir treatment on influeanza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch. Inter Med, 2003, 163(14):1667-1672.

Kimberlin D, et al., Oseltamivir pharmacokinetics (PK) in infants: inter-im results from multicenter trial. Paper presemted at the 47 th annual meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA); Philadelphia, PA; 2009.

Kohno S, et al., Phase III randomized, double-blind study comparing single-dose intravenous peramivir with oral oseltamivir in patients with seasonal influenza vírus infection. Antimicrob Agents Chemother, 2011, 55:5267-5276.

Moscona A, Global transmission of oseltamivir-resitant influenza. N Engl J Med, 2009, 360:953-956.

Jiansheng Huang, Wenliang Song, Hui Huang, Quancai Sun. (2020) Pharmacological Therapeutics Targeting RNA-Dependent RNA Polymerase, Proteinase and Spike Protein: From Mechanistic Studies to Clinical Trials for COVID-19. Journal of Clinical Medicine 9:4, pages 1131. 

Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. Published online April 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6019

 

INIBIDOR DA SÍNTESE PROTEICA –MACROLÍDEO.

AZITROMICINA

ESPECTRO DE ACÇÃO  

  • Estável no meio ácido, que lhe permite penetração tecidual e amplia o espectro de acção, por presentar um azoto substituído por metila no anel lactona.

  • Eficaz contra Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp, L. pneumophila, B. burgdorferi, M. pneumoniae e H. pylori, Mycobacterium avium-intracellulare, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium e Plasmodium spp.

 

FARMACOCINÉTICA

Absorção: rápida, apesar de ser incompleta;

Distribuição: ampla em todos os órgãos, tecidos e células (incluindo fagócitos), excepto no cérebro e líquido cerebroespinal;

Metabolismo: hepático rendendo metabólitos inactivos;

Excreção: hepatobiliar, 12% em forma inalterada; t1/2e=40-68h.

 

MECANISMO DE ACÇÃO:

Inibe a síntese proteica pela ligação reversível à subunidade ribossomal 50S, impedindo a translocação, em que a molécula de peptidil RNAt recém sintetizada desloca-se do sítio aceptor para o sítio peptidil do doador, induzindo a erros na cadeia proteica sintetizada.

 

USO

  • Pneumonia adquirida na comunidade;

  • Faringite e tonsilite;

  • Exacerbações bacterianas agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica.

 

USO NA COVID-19

Autorizada nos EUA para o uso compassivo (Off-label), enquanto se aguarda pelos resultados dos diversos ensaios clínicos em curso para comprovação da sua eficácia em combinação com a cloroquina/hidroxicloroquina.

 

REACÇÕES ADVERSAS

  • Desconforto gastrointestinal;

  • Arritmias cardíacas, prolongamento do segmento QT com taquicárdia ventricular, morte súbita;

  • Hepatite colestática em menor grau que a eritromicina;

  • Eosinofilia, erupções cutâneas, pirese e ototoxicidade.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • Não administrar concomitantemente com os alimentos, 1-2 h antes ou depois.

  • Com antiarritmicos, aumenta o risco de toxicidade cardíaca.

  • Interagem com os fármacos que prolongam o QTc, aumentando o risco de toxicidade cardíaca.

 

REFERÊNCIAS

Food and Drugs Administration. FDA drug safety communication: increased risk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotic used to treat similar infections. 2016.

Nakayima Y. Mechsnisms of bacterial resistance to macrolide antibiotics. J Infect Chemother, 1999, 5:61-74.

Stevens DL, et al., Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infections diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014, 15:e10-e52.

 

INIBIDORES DA PROTEASE DE HIV

LOPINAVIR/ RITONAVIR

 

  • O Ritonavir, activo contra HIV-1 e HIV-2, é um inibidor da CYP3A4;

  • O Lopinavir é muito mais potente que Ritonavir contra HIV-1 e HIV-2;

  • O Lopinavir aparece em formulação combinado com baixas concentrações de Ritonavir, este último como inibidor da CYP3A4 (Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg).

 

FARMACOCINÉTICA

Absorção: não determinada.

Distribuição: tem forte ligação a glicoproteína α1-ácida (99%) e está em baixa concentrações no sêmen e no LCS; t1/2= 4-6h.

Metabolismo: Lopinavir e Ritonavir são substratos do CYP3A4; ambos auto induzem o seu metabolismo por esta isoforma e o ritonavir também pela CYP2D6.

Excreção: renal <3%.

 

MECANISMO DE ACÇÃO:

Inibem a protease viral do HIV.

 

REACÇÕES ADVERSAS

  • A nível gastrointestinal: fezes soltas, diarreia, náuseas vômitos.

  • Colesterol e triglicéridos elevados

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • A rifampicina ou erva-de-são-joão, amprenavir, nevirapina, efavirenz (inductores enzimáticos) quando usados com o liponavir/ritonavir, reduzem as concentrações plasmáticas dos dois antirretrovirais.

  • Existe uma formulação líquida de liponavir que contém 42% de álcool: não administrar com dissulfiram e metronidazol.

  • O Liponavir/ritonavir usado com anticoncepcionais provoca redução da eficácia do anovulatório.

 

REFERÊNCIAS

Wensing AM, et al. Fifteen years if HIV protéase inhibitors: raising the barrier to resistance. Antiviral Res, 2010, 85:59-74.

White KD, et al. Evolving models of the immunopathologenesis of T cell-mediated drug allergy: the role of host, pathogens and drug response. J Allergy Clin Immunol, 2015, 136:219-234.

World Health Organization. Guideline on when to start antiretroviral therapy ando n pre-exposure prophylaxis for HIV. 2015.

 

ANTIHELMÍNTICO

IVERMECTINA

FARMACOCINÉTICA

Absorção: é bem absorvido.

Distribuição: tem ligação às proteína plasmáticas (93%); volume de distribuição: 3-3,5 L / kg; não atravessa a barreira hematoencefálica; tempo máximo: 4 horas.

Metabolismo: é metabolizado pelo fígado (CYP3A4, CYP2D6, CYP2E1).

Excreção: pelas fezes e pela urina (<1%); t1/2e= 18h.

 

MECANISMO DE ACÇÃO:

Liga-se os canais de aniões Cl- dependentes de glutamato nas células nervosas e musculares dos invertebrados, causando a morte do parasita por paralisia.

 

REACÇÕES ADVERSAS

Pode provocar dor abdominal, astenia, hipotensão, alterações leves no eletrocardiograma, edema periférico e facial, taquicardia transitória, tontura, dor de cabeça, hipertermia, insônia, sonolência, vertigem, prurido, erupção cutânea, urticária, diarréia, náusea, vômito,  eosinofilia, leucopenia, aumento da alt / ast, mialgia, tremor, visão turva, conjuntivite leve, opacidade pontual, reacção de mazzotti (com oncocercose), edema, febre, linfadenopatia, lesão ocular e prurido.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • O erdafitinib aumentará o nível ou o efeito da ivermectina pelo transportador de efluxo de GP-P (MDR1). Evite ou use drogas alternativas. Se a co-administração for inevitável, separe a administração por pelo menos seis horas antes ou após a administração de substratos da GP-P com índice terapêutico estreito.

  • O lasmiditano aumenta os níveis de ivermectina pelo transportador de efluxo de glicoproteína P (MDR1). Evite ou use drogas alternativas.

  • A quinidina aumentará o nível ou o efeito da ivermectina pelo transportador de efluxo de glicoproteína P (MDR1). Evite ou use drogas alternativas.  

 

CONTRAINDICAÇÕES

  • Hipersensividade a ivermectina

 

PRECAUÇÕES

Pode causar reações cutâneas e/ou sistêmicas; não mata o Onchocerca volvulus adulto, apenas microfilárias; não é ativo contra Strongyloides disseminados, é apenas contra o intestinal. Há risco potencial de reações de Mazzotti (efeitos adversos cutâneos e sistêmicos); pode ser necessário repetir tratamentos em pacientes imunocomprometidos. Pode ser necessária terapia supressora (mensal) para controlar a estrongiloidíase extra-intestinal. Deve-se realizar avaliação de pré-tratamento para infecção por Loa loa em qualquer paciente com exposição significativa a áreas endêmicas. Pode ocorrer encefalopatia grave e /ou fatal relatada durante o tratamento em pacientes com loíase.

 

Não existe qualquer descrição na literatura (peer reviewed), ou off label  do uso deste fármaco para o tratamento de casos de COVID-19.

 

REFERÊNCIAS

Awadzi K, et al. The safety, tolerability and pharmacokinetics af levamisole alone, levamisole plus ivermectin, and levamisole plus albendazole, and their efficacy against Onchocerca volvulus. Ann Trop Med Parasitol, 2004, 98:595-614.

Awadzi K, et al. A randomized, single-ascending-dose, ivermectin-controlled, double-blind study of moxidectin in Onchocerca volvulus infection. PloS Negl Trop Dis, 2014, 8:e2953.

González Canga A, et al. The pharmacokinetics and interactions of ivermectin in humans: a mini-review. AAPS J, 2008,10:42-46.

Pariser DM, et al. Topical 0.5% ivermectin lotion for treatment of head lice. N Engl J Med, 2012, 367:1687-1693.

Speich B, et al. Efficacy and reinfection with soil-transmitted helminths 18-weeks post-treatment with albendazole-ivermectin, albendazole-mebendazole, albendazole, albendazole-oxantel pamoate and mebendazole. Parasit Vectors, 2016: 9:123.

 

MEDICAMENTO BIOLÓGICO ANTIRREUMÁTICO MODIFICADOR DA DOENÇA: ANTICORPO MONOCLONAL

TOCILIZUMAB 

  • Anticorpo monoclonal IgG1 humanizado;

  • Inibidor do receptor da interleucina-6 (IL-6) humana;

  • Produzido em células de ovário de hamster Chinês (OHC) através de tecnologia de ADN recombinante;

  • Inductor enzimático dos CYP3A4, CYP2C9, CYP1A3.

 

FARMACOCINÉTICA

Administração: por vía subcutânea (SC) e IV.

Distribuição:  as concentrações máximas são atingidas em 3-4 dias; Vd variável entre 1-2 L em crianças e 3-4 L em adultos, em ambos casos, em função do quadro clínicos em tratamento.

Metabolismo: não determinado.

Excreção: reduz-se com a dose administrada; t1/2e=151±59 h, principalmente pelas vias comuns de eliminação.

 

MECANISMO DE ACÇÃO

É antagonista dos receptores de IL-6 solúveis e de membrana (sIL-6R e mIL-6R), inibindo a sinalização intracelular mediada pelos complexos sIL-6R e mIL-6R, com o consequente impedimento da instauração de vários processos inflamatórios na artrite reumatóide, artrite idiopática, neoplasias e outras doenças.

 

REACÇÕES ADVERSAS

Muito frequentes:

  • reação no local de injeção; infeções do aparelho respiratório superior; hipercolesterolemia.

Frequentes:

  • hipertensão, erupção cutânea, prurido, urticária, tosse, dispneia, cefaleia, tonturas, elevação das transaminases hepáticas, aumento de peso, bilirrubina total aumentada, celulite, pneumonia, herpes simplex oral, herpes zoster, leucopenia, neutropenia, hipofibrinogenemia, conjuntivite, dor abdominal, ulceração da boca, gastrite, edema periférico e reação de hipersensibilidade.

Pouco frequentes: 

  • diverticulite, hipertrigliceridemia, nefrolitíase, hipotiroidismo, estomatite e úlcera gástrica.

Raros:

  • síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, esão hepática induzida por fármacos, hepatite e icterícia.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • O Tocilizumab, quando associado aos anti-inflamatórios não esteróides (AINE), glicocorticóides e ao metotrexato, induz a perfuração intestinal, peritonite purulenta generalizada, perfuração gastrointestinal baixa, fístulas e abscessos, aumentando a espoliação dos demais fármacos.

  • O Tocilizumab, administrado com a atorvastatina, bloqueadores dos canais de cálcio, teofilina, varfarina, fenprocoumon, fenitoína, ciclosporina ou benzodiazepinas, aumenta a depuração dos associados.

 

CONTRA-INDICAÇÕES

  • O tocilizumab não deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao medicamento.

  • Está contra-indicado nas infeções activas e graves.

  • Está cotraindicado na doença hepática activa ou insuficiência hepática.

 

Não existe estudo comprovado de seu uso na COVID-19.

 

REFERÊNCIAS

Tocilizumab. VADEMECUM https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/T105.html

Actemra®(Tocilizumab)https://www.dialogoroche.com/content/dam/brasil/bulas/a/actemra/Bula-Actemra-Profissional.pdf.

Ticilizumab. RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO. https://rcm.roche.pt/roactemra.

 

IMUNOMODULADORES/MODIFICADORES  BIOLÓGICOS DA RESPOSTA

INTERFERON ALFA-2BETA (IFNα-2b)

FARMACOCINÉTICA

Distribuição: t1/2= 2-3 h; Tmáx= 30 min a 12 h.

Metabolismo: não determinad0.

Excreção: não referida.

 

MECANISMO DE ACÇÃO:

O IFNα-2b inibe a replicação do vírus da hepatite B, acção imunomoduladora que pode induzir a transcrição génica e interferir na expressão de factores oncogênicos. Também altera a expressão de antígenos de superfície, com subsequente aumento da actividade citotóxica de macrófagos e suprime a proliferação celular.

 

REACÇÕES ADVERSAS

  • Fadiga, febre, neutropenia, síndrome gripal, mialgia, anorexia, leucopenia, náusea, aumento das transaminases, fraqueza, cefaleias, resfriado, diarreia, calafrios, depressão, ideação/tentativa de suicídio, suicídio, alopecia, dispneia, sonolência, vómitos, anemia, tosse, faringite, dor de peito, xerostomia, erupção cutânea, tontura, alteração do paladar, dor abdominal, irritabilidade, sinusite, diaforese, parestesia, artralgia/dor lombar, dor, trombocitopenia, amnesia, constipação, gengivite, redução da concentração, mal estar, perda de peso, amenorreia, confusão mental e insônia.

  • Bronquite, pele seca, edema, hipoestesia, congestão nasal, poliúria, ansiedade, hipertensão, dermatite, dispepsia, vertigo e agitação.

  • Reacções de hipersensibilidade, exacerbação da psoríase e sarcoidose pré-existente, disfunção da tiroide, hepatotoxicidade, infiltração pulmonar, hemorragia da retina, citopenia severa incluindo anemia aplástica, auto-imunidade e diabete mellitus/hiperglicemia (raro).

 

RELATÓRIOS DE PÓS-MERCADO (FASE 4)

Observou-se a ocorrência de fibrose pulmonar, reactivação da infecção por hepatite B e C, pericardite, pancreatite e pigmentação da língua.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • Deferiprona: aumenta a toxicidade do IFNα-2b por sinergismo farmacodinâmico.

 

USOS

  • Leucemia;

  • Melanoma malígno;

  • Linfoma folicular;

  • Condiloma acuminado;

  • Sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS;

  • Hepatite C crónica;

  • Hepatite C aguda;

  • Hepatite B crónica.

 

CONTRA-INDICAÇÕES.

  • Hipersensibildade;

  • Hepatite autoimmune

  • Doença hepática descompensada.

 

USO NA MERS-CoV E nCoV-19

Na MERS-CoV, estão descritos dois usos:

IFNα-2b: 5 milhões de U; preparar a solução atomizada adicionando 2 ml de água estéril, 2 vezes /dia  (Omrani et al., 2014) 

Ribavirina (dose de ataque: 2 000 mg, 1.200 mg  VO 3 x dia, durante  4 dias. EM seguida  600 mg 3x/dia por 4 a 6 dias) e IFNα-2b (SC 180 µg/semana, durante 2 semanas) (Arabi et al., 2019).

Está em curso um EC para avaliar a eficácia e segurança do  Interferon-alfa usado em combinação com a Ribavirina, Lopinavir/Ritonavir ou  Ribavirina e Lopinavir/Ritonavir para o tratamento da infecção por  SARS-CoV-2 na China (ChiCTR2000029387).

 

REFERÊNCIAS

Du B, Qiu HB, Zhan X, Wang YS, Kang HYJ, Li XY, Wang F, Sun B, Tong ZH.

Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.  Pharmacotherapeutics for the New Coronavirus Pneumonia. 2020 Feb 14;43(0):E012. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0012. [Epub ahead of print] Chinese.

Arabi YM, ShalhoubS, MandourahY, et al. Ribavirin and interferon therapy for critically ill patients with Middle East respiratory syndrome: a multicenter observational study[J]. Clin Infect Dis, 2019. DOI: 10.1093/cid/ciz544.

 

IMUNOMODULADOR/TRATAMENTO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

INTERFERON-1BETA (IFN-1b)

FARMACOCINÉTICA

Absorção: difusão celular após administração SC;

Distribuição: Tmáx= 1-8 h, f=50%; Vd=0.25 - 2.88 L/Kg;

Metabolismo: não determinado;

Excreção: 9.4-28.9 ml/min.

 

MECANISMO DE ACÇÃO:

O IFN-1b liga-se ao domínio extra celular do IFNAR2 que interage com o IFNAR1, formando um complexo de alta afinidade, permitindo a interacção ulterior com o domínio intracelular das duas cadeias de proteínas associadas, processo mediado por JAK1 (associada com o IFNAR2) e Tyk2 (associada com o IFNAR1), gerando a fosforilação que activa as STATS. As STATS activadas formam um complexo com outras proteínas citoplasmáticas, que translocam para o núcleo, ligando-se ao elemento responsivo sensível  ao interferon (ISRE) (Peter et al., 2012).

 

REACÇÕES ADVERSAS

  • Reacção no local de injecção, síndrome do tipo gripal, cefaleias, miastenia, febres, náusea, calafrios, constipação, dor abdominal, leucopenia e dor de peito.

  • Mal-estar, necrose no local da injeção, hipersensibilidade, linfopenia, mialgia, neutropenia, aumento das enzimas hepáticas, hipertonia, dor, erupção cutânea, erupção cutânea, insônia, dor abdominal e astenia.

  • Agravamento de distúrbios convulsivos e potencial abortivo.

 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  • Com a Deferiprona: aumento da toxidadade por sinergismo farmacodinâmico.

 

USOS

  • Remitência e exacerbação da esclerose múltipla;

  • Hepatite não A e não B.

 

CONTRA-INDICAÇÕES.

  • Hipersensibilidade ao intereferon-1b e a albumina humana.

 

USO NA MERS CoV e nCoV-19

Na MERS-CoV foi testado positivamente em primatas (Chan et al, 2015) e in vitro (Hart et al, 2014; Sheahan et al., 2020). Ainda está em curso um EC para avaliar a sua eficácia clínica na MERS-CoV em humanos (Arabi et al., 2020).

 

REFERÊNCIAS

Arabi YM, Asiri AY, Assiri AM, et al. Treatment of Middle East respiratory syndrome with a combination of lopinavir/ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE trial): statistical analysis plan for a recursive two-stage group sequential randomized controlled trial. Trials. 2020;21(1):8. Published 2020 Jan 3. doi:10.1186/s13063-019-3846-x

ChanJFW,YaoY,YeungML,DengW,BaoL,JiaL,LiF,XiaoC,GaoH,Yu P, Cai JP, Chu H, Zhou J, Chen H, Qin C, Yuen KY. 2015. Treatment with lopinavir/ritonavir or interferon-1b improves outcome of MERS-CoV infection in a nonhuman primate model of common marmoset. J Infect Dis 212:1904 –1913. https://doi.org/10.1093/infdis/jiv392.

Hart BJ, Dyall J, Postnikova E, Zhou H, Kindrachuk J, Johnson RF, Olinger GG, Frieman MB, Holbrook MR, Jahrling PB, Hensley L. 2014. Interferon-b and mycophenolic acid are potent inhibitors of Middle East respiratory syndrome coronavirus in cell-based assays. J Gen Virol 95:571–577. https://doi.org/10.1099/vir.0.061911-0.

Peter M. George, Rekha Badiger, William Alazawi, Graham R. Foster, Jane A. Mitchell,

Pharmacology and therapeutic potential of interferons, Pharmacology & Therapeutics,

Volume 135, Issue 1,2012,Pages 44-53,

Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won J, Brown AJ, Montgomery SA, Hogg A, Babusis D, Clarke MO, Spahn JE, Bauer L, Sellers S, Porter D, Feng JY, Cihlar T, Jordan R, Denison MR, Baric RS. 2020. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun 11:222. https://doi .org/10.1038/s41467-019-13940-6.

 

COMENTÁRIOS FINAIS

Têm sido propostos vários fármacos para o tratamento da COVID-19 em ritmo acelerado de publicações recentes. De modo recorrente, a literatura não especificada tem proposto altas expectativas sobre o benefício da terapêutica a curto prazo, ainda que muitos dos resultados são apenas baseados em estudos in vitro, relatos de caso ou ainda em experiências e opiniões pessoais. Contudo, tais resultados precisam ser confirmados através de ensaios clínicos (EC), muito bem delineados e conduzidos de modo a dar suporte a medicina baseada em evidencias. Tais estudos envolvem vários aspectos farmacológicos como: farmacocinética, a determinação da dose que assegura a optimização do risco vs benefício e a avaliação do momento apropriado de administração do fármaco, na dependência do estágio da doença.

Os níveis de evidência actuais são fracos e os graus de recomendação muito baico. Entretanto, entende-se que se está perante um problema em que é preciso agir, razão pela qual algumas agências como a Food and Drudg Administration(FDA), a European Agency of Medicine (EAM) têm autorizado o uso compassivo de vários fármacos, sendo muito deles resultados de reposicionamento.  Ainda assim, recomenda-se um acompanhamento rigoroso e detalhado da produção científica sobre o assunto, bem como dos mais diversos estudos e ensaios clínicos em curso, para que se possam indicar evidências fortes com elevado grau de recomendação.

   

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COVID-19: Tratamento

Ilustração - Tratamento da COVID-191

 

Santos Morais Nicolau1, Paula Regina Oliveira2, Eduardo Ekundi Valentim3, André Pedro Neto4

1Faculdade de Medicina-Universidade Agostinho Neto

2Faculdade de Medicina-Universidade Katyavala Bwila

3Instituti Superior Politécnico-Malanje

4Faculdade de Medicina-Universidade Lueji A N’konde

 

  1. PREÂMBULO

Os fármacos são desenhados com três finalidades, a saber: diagnóstico, terapêutico e profilático. Os mesmos têm a sua origem na natureza: animal, vegetal ou mineral; podendo ser usados tal qual ou purificados, através dos avanços tecnológicos, sintéticos ou semi-sintéticos. É assim, temos hoje a diversidade de fármacos. No entanto, dado o facto dos fármacos não só causarem efeitos benéficos, mas também deletérios, e com base no que aconteceu em 1960 com a talidomida, hoje exigem-se estudos mais aprofundados para a validação da eficácia, segurança e bioequivalência dos medicamentos através do Ensaio Clínico (EC) (World Medical, 2013).

 

  1. ENSAIOS CLÍNICOS

O EC de fármacos é exigido com o objectivo de adquirirem-se informações sobre as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas de um potencial medicamento para humanos. Deve ser provada a eficácia e estabelecida uma margem de segurança adequada para o fármaco ser aprovado para comercialização. Actualmente no mundo existem apenas três agências que autorizam a realização de EC: a Food and Drugs Administration (FDA), a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) e a Agência Australiana de Medicamentos (AAM). Devem ser apresentados os estudos de síntese, exames e triagem (pesquisa básica) e testes pré-clínicos “em animais” (fase inicial de desenvolvimento) antes de requerem-se os EC, o período de pesquisa básica e testes pré-clínicos pode durar entre seis a dez anos dependendo dos esforços e recursos dos interessados. De entre dez mil a vinte e cinco moléculas submetidas a EC, apenas uma chega a ser introduzida no mercado o que denota a rigorosidade do processo (Adams, 2011; Girard and Vohra, 2011; Mandal et al., 2011; Molewijk et al., 2011).

Superada a fase anterior (comprovada documentalmente) e a idoneidade dos requerentes, uma das Agência onde se submeteu a solicitação do EC autoriza que os EC tenham inicio. Este processo envolve quatro (4) fases e pode ultrapassar os dez anos, o que justifica o encarecimento dos medicamentos novos, pois a patente só é dada por vinte e cinco anos desde o momento de registo da molécula candidata na fase básica(Xie et al., 2007; Xie et al., 2009; Bayer et al., 2011; Chung and Kotsis, 2011; Mandal et al., 2011; Sanmukhani and Tripathi, 2011; Shafiq and Malhotra, 2011; Poirier and Mayer, 2013; World Medical, 2013; Schnipper et al., 2015).

É assim que, os investigadores foram à quimioteca, buscar moléculas que haviam sido retiradas de comercialização e estão em curso os ensaios com cloroquina e hidroxicloroquina, remdesivir, lopinavir, ritonavir, cujos resultados ainda não são conclusivos (Gao et al., 2020; Guo et al., 2020).

 

  1. TERAPÊUTICA ANTI-COVID-19

Os aspectos discutidos acima levam a assegurar porquê é que leva-se tempo disponibilizar-se um novo medicamento. As equipas na diáspora que sempre trabalharam com vírus, na ausência de um protocolo definitivo para manuseamento de casos de COVID-19, têm tentado explorar muitos regimes terapêuticos, sendo que alguns destes mostram que foram testados de modo rápido e outros fazem erigir alguma esperança. Assim, existem esforços virados para: i) a terapia anti-viral, ii) o uso de anticorpo monocolonal, iii) a produção de vacinas (Caskey et al., 2015; Group et al., 2016; Gupta et al., 2016).

Por exemplo, a imunoglobulina humana (Jawhara, 2020), os interferons (Haiyan et al., 2020; Dong et al., 2020), a cloroquina e hidroxicloroquina (Dong et al., 2020; Gau et al., 2020; Gautret et al., 2020; Franke Xavier, 2020), o arbidol (Dong et al., 2020; Wang et al., 2020), o remdesivir, o favipiravir e o seltamivir (Lai et al., 2020; Wang et al., 2020; Zang et al., 2020) estão todos a ser testados e em diversas fases de estudo. Em anexo apresenta-se o quadro resumo de alguns estudos/ensaios feitos e/ou em curso para o tratamento da COVID-19. Além disso, está-se à procura de moléculas candidatas à vacinas, capazes de controlar a Covid-19. No entanto, até o presente momento não há nenhuma que neutralize o SARS-CoV-2. Segundo a OMS (WHO, 2020), até o mês de Fevereiro, havia um total de 21 de estas moléculas em fase pré-clinica e espera-se que na primavera a primeira candidata entre na Fase I (Fauci et al., 2020).

Mas enquanto se estudam essas possibilidades, os pacientes não podem esperar e devem ser atendidos, dada a evolução exponencial da doença comprometendo os órgãos vitais, de tal modo que uma conduta célere na atenção intensiva é recomendável com:

  1. oxigenoterapia
  2. analgésicos
  3. plasma dos pacientes recuperados+IgG (Guo et al., 2020)
  4. outros fármacos de cuidados intensivos.

Recomenda-se o uso do paracetamol, apesar de ter mais efeitos analgésicos do que antipiréticos, desaconselhando-se o ácido acetil-salicílico devido aos seus efeitos de desfosforilação da cadeia respiratória que podem agravar ainda mais a condição destes pacientes comprometidos nas suas vias respiratórias, além de seus efeitos serem irreversível ao nível do bloqueio da prostaglandina endoperóxido sintetase induzida e constituitiva a nível da Ser530 e Ser516 e seus efeitos deletérios a nível hematopoiético (Amann and Peskar, 2002; Bertolini et al., 2006; Ottani et al., 2006).

Em suma, as intervenções não farmacêuticas baseadas em distanciamento físico têm um forte potencial para reduzir a magnitude da epidemia da COVID-19 e levar a um número menor de casos. A redução e o achatamento do pico epidêmico é particularmente importante, pois isso reduz a pressão aguda nos serviços de saúde (Kiesha Prem et al., 2020).

  1. RECOMENDAÇÕES
    1. A melhor terapia para aqueles ainda não infectados, é a prevenção;
    2. Acatar a quarentena e a adesão as diversas medidas preventivas decretadas;
    3. Não usar outros anti-inflamatórios não esteróides (AINE), excepto o paracetamol;
    4. O uso de corticosteroides sistémicos não é recomendado.

 

1- https://www.hospimedica.com/covid-19/articles/294782352/clinical-trial-to-evaluate-drug-combination-of-gileads-remdesivir-and-eli-lillys-baricitinib-for-covid-19-treatment.html

 

 

  1. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Adams DM (2011) The role of the clinical ethics consultant in "unsettled" cases. J Clin Ethics 22:328-334; author reply 335-327.

Amann R and Peskar BA (2002) Anti-inflammatory effects of aspirin and sodium salicylate. Eur J Pharmacol 447:1-9.

Bayer R, Greco DB and Ramachandran R (2011) The ethics of clinical and epidemiological research. Int J Tuberc Lung Dis 15 Suppl 2:25-29.

Bertolini A, Ferrari A, Ottani A, Guerzoni S, Tacchi R and Leone S (2006) Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev 12:250-275.

Caskey M, Klein F, Lorenzi JC, Seaman MS, West AP, Jr., Buckley N, Kremer G, Nogueira L, Braunschweig M, Scheid JF, Horwitz JA, Shimeliovich I, Ben-Avraham S, Witmer-Pack M, Platten M, Lehmann C, Burke LA, Hawthorne T, Gorelick RJ, Walker BD, Keler T, Gulick RM, Fatkenheuer G, Schlesinger SJ and Nussenzweig MC (2015) Viraemia suppressed in HIV-1-infected humans by broadly neutralizing antibody 3BNC117. Nature 522:487-491.

Chung KC and Kotsis SV (2011) The ethics of clinical research. J Hand Surg Am 36:308-315.

Gao J, Tian Z and Yang X (2020) Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends 14:72-73.

Girard L and Vohra S (2011) Ethics of Using Herbal Medicine as Primary or Adjunct Treatment and Issues of Drug-Herb Interaction, in Herbal Medicine: Biomolecular and Clinical Aspects (nd, Benzie IFF and Wachtel-Galor S eds), Boca Raton (FL).

Group PIW, Multi-National PIIST, Davey RT, Jr., Dodd L, Proschan MA, Neaton J, Neuhaus Nordwall J, Koopmeiners JS, Beigel J, Tierney J, Lane HC, Fauci AS, Massaquoi MBF, Sahr F and Malvy D (2016) A Randomized, Controlled Trial of ZMapp for Ebola Virus Infection. N Engl J Med 375:1448-1456.

Guo YR, Cao QD, Hong ZS, Tan YY, Chen SD, Jin HJ, Tan KS, Wang DY and Yan Y (2020) The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update on the status. Mil Med Res7:11.

Gupta P, Kamath AV, Park S, Chiu H, Lutman J, Maia M, Tan MW, Xu M, Swem L and Deng R (2016) Preclinical pharmacokinetics of MHAA4549A, a human monoclonal antibody to influenza A virus, and the prediction of its efficacious clinical dose for the treatment of patients hospitalized with influenza A. MAbs 8:991-997.

Jawhara S (2020) Could Intravenous Immunoglobulin Collected from Recovered Coronavirus Patients Protect against COVID-19 and Strengthen the Immune System of New Patients? Int J Mol Sci 21.

Mandal J, Halder A and Parija SC (2011) Ethics and clinical research. Trop Parasitol 1:54-56.

Molewijk B, Slowther A and Aulisio M (2011) The practical importance of theory in clinical ethics support services. Bioethics 25:ii-iii.

Ottani A, Leone S, Sandrini M, Ferrari A and Bertolini A (2006) The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade of cannabinoid CB1 receptors. Eur J Pharmacol 531:280-281.

Poirier S and Mayer G (2013) The biology of PCSK9 from the endoplasmic reticulum to lysosomes: new and emerging therapeutics to control low-density lipoprotein cholesterol. Drug Des Devel Ther 7:1135-1148.

Sanmukhani J and Tripathi CB (2011) Ethics in clinical research: the Indian perspective. Indian J Pharm Sci 73:125-130.

Schnipper LE, Davidson NE, Wollins DS, Tyne C, Blayney DW, Blum D, Dicker AP, Ganz PA, Hoverman JR, Langdon R, Lyman GH, Meropol NJ, Mulvey T, Newcomer L, Peppercorn J, Polite B, Raghavan D, Rossi G, Saltz L, Schrag D, Smith TJ, Yu PP, Hudis CA, Schilsky RL and American Society of Clinical O (2015) American Society of Clinical Oncology Statement: A Conceptual Framework to Assess the Value of Cancer Treatment Options. J Clin Oncol 33:2563-2577.

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World Medical A (2013) World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 310:2191-2194.

Xie L, Li J, Xie L and Bourne PE (2009) Drug discovery using chemical systems biology: identification of the protein-ligand binding network to explain the side effects of CETP inhibitors. PLoS Comput Biol 5:e1000387.

Xie L, Wang J and Bourne PE (2007) In silico elucidation of the molecular mechanism defining the adverse effect of selective estrogen receptor modulators. PLoS Comput Biol 3:e217.

 

 

ANEXOS

Resumo de alguns estudos feitos/em curso para o tratamento da  COVID-19

Classes

Opção Potencial de tratmento

Referências 

 

Anti - viral

 

Remdesivir, Ribavirin, Oseltamivir, ganciclovir, lopinavir/ritonavir,  

Lai CC, Shi TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. Int J Antimicrob Agents. 2020:105924. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105924.

 

Library of Medicine (US). 2020 Mar 12 – Identifier NCT04303299, Various combination of Protease Inhibitors, Oseltamivir, Favipiravir, and Chloroquin for Treatment of COVID-19: A Randomized Control Trial (THDMS-COVID19)

 

 

 

 

 

Anti-maláricos

 

 

 

 

Fosfato de Cloroquina: se mostrou efectiva contra a  exacerbação da pneumonia devido as propriedades anti-virais e anti-inflamatórias

 

Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32074550. [cited 2020 Feb 22].

 

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents – In Press 17 March 2020. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

 

Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2020 Mar 12 – Identifier NCT04303507, Chloroquine Prevention of Coronavirus Disease (COVID-19) in the Healthcare Setting (COPCOV). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04303507?term=NCT04303507&draw=2&rank=1

 

ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2020 Mar 12 – Identifier NCT04261517. Efficacy and Safety of Hydroxychloroquine for Treatment of Pneumonia Caused by 2019-nCoV (HC-nCoV).

 Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04261517.

Tratamento fitoterápicos

Observou-se um amplo recurso à medicina tradicional chinesa durante o surto SARS-COV, e continua mem uso actualmente. As 5 plantas mais usadas sao:Radix (Huangqi), Glycyrrhizae Radix Et Rhizoma (Gancao), Saposhnikoviae Radix (Fangfeng), Atractylodis Macrocephalae Rhizoma (Baizhu), and Lonicerae Japonicae Flo.

Luo H, Tang Q-L, Shang Y-X, Liang S-B, Yang M, Robinson N, et al. Can Chinese medicine be used for prevention of corona virus disease 2019 (COVID-19)? A review of historical classics, research evidence and current prevention programs. Chin J Integr Med. 2020; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32065348.

Anti - viral

Darunavir +  cobicistat: o primeiro é usado para o tratamento da infeção por VIH e o segundo para aumentar a sua biodisponibilidade via inibição da CYP3A. Serão testados em pacientes com pneumonia por COVID-19 (estudo clínico número NCT04252274) 

 

ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2020 Mar 12 – Identifier NCT04252274. Efficacy and Safety of Darunavir and Cobicistat for Treatment of Pneumonia Caused by 2019-nCoV (DACO-nCoV). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04252274

Interferons

Recombinant human interferon  é conhecido pelos seus efeitos inibitórios sobre o  MERS-CoV e SARS-CoV, o propósito do estudo clínico é avaliação da eficácia deste interferm na nova infecção por coronavirus.

 

Haiyan Qiu; Junhua Wu; Liang Hong; Yunling Luo; Qifa Song; Dong Chen.Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases, ISSN: 1473-3099, Vol: 0, Issue: 0, 2020;  Available online 25 March 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30198-5

 

ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2020 Mar 12 – Identifier NCT04293887, Efficacy and safety of IFN-a2b in the treatment of novel coronavirus patients. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04293887?term=NCT04293887&draw=2&rank=1

 

Anti Oxidante não enzimático

Vitamina C tem actividade anti oxidante pelo que pode reduzir o estresse oxidativo e inflamação, efeitos que melhoram a actividades das células imunológicas, função endovascular e proporciona modificações imuno epigenéticas.

ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2020 Mar 12 – Identifier NCT04264533, Vitamina C infusion for the treatment of severe 2019-nCoV infected pneu- monia. Available from:

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04264533?term=NCT04264533&draw=2&rank=1

 

 

Imunoterápicos

Bevacizumab é um anticorpo monoclonal humanizado que tem como alvo o factor vascular de crescimento endothelial (VEGF),pode reduzir os niveis de VEGF causados pela  hipóxia, inflamação severa e hiper estimulação do epitélio do trato respiratório, podendo suprimeir o edema em pacientes com COVID-19

 

ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2020 Mar 12 – Identifier NCT04275414, Bevacizumab in severe or critical patients with Covid-19 pneumonia (BEST-CP). Available from:

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04275414?term=NCT04275414&draw=2&rank=1

 

 

Imunoterapia

Administração de anticorpos IgG imunes coletados do plasma de pacientes recuperados contra o COVID-19. Estes aumentam a resposta imune em pacientes recém-infectados.

Jawhara, S. Could Intravenous Immunoglobulin Collected from Recovered Coronavirus Patients Protect against COVID-19 and Strengthen the Immune System of New Patients? Int. J. Mol. Sci. 202021, 2272. DOI:10.3390/ijms21072272

 

 

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Sobrevivência do SARS-CoV-2 em Condições Variáveis de Temperatura e Humidade e a Ocorrência Sazonal da COVID-19

 

Ilustração dos coronavírus.1

 

Aires Walter Mavunge Carlos1, Orlis Loret de Mola2, Maurício Catau Miguel1

1 Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade José Eduardo dos Santos, Huambo

2 Faculdade de Ciências Agrárias, Universidade José Eduardo dos Santos, Huambo

 

Introdução

Nas últimas duas décadas, o surgimento de epidemias virais representa grande ameaça à saúde humana e a sociedade, principalmente no continente Africano. Algumas destas infecções são conhecidas, tais como a febre hemorrágica de Marburg, a Febre Amarela e o Ebola.

A COVID-19 é causada pelo SARS-CoV-2 que pode evoluir para uma síndrome respiratória aguda grave (SARS). Os primeiros casos desta doença foram identificados na China, no passado 31 de dezembro de 2019, na cidade de Wuhan, província de Hubei (Huang et al., 2020; Zhou et al., 2020). Inicialmente tratou-se de um surto e com o transcorrer do tempo foi-se expandindo pelos diferentes continentes e declarado como pandemia pela OMS, aos 11 de Março de 2020.

O vírus SARS-CoV-2 pertence a família Coronaviridae e possui um genoma unimolecular com RNA de sentido positivo. Segundo estudos realizados pelo grupo de estudo dos coronavírus (CSG) do Comité Internacional de Taxonomia dos Vírus (ICTV), o SARS-CoV-2 é um vírus pertencente a ordem Nidovirales, subordem Comidovirineae, família Coronaviridae, subfamília Orthocoronavirinae, género Betacoronavírus, subgénero Sabecovirus (Gorbalenya et al., 2020).

No continente Africano os primeiros casos (importados) foram confirmados no Egipto, no dia 14 de fevereiro de 2020, e posteriormente foram registados em toda a sua extensão, inicialmente como casos importados, principalmente da Europa. Na África Subsaariana vários países foram considerados com risco moderado de importação de COVID-19, entre eles a Nigéria, a Etiópia, o Sudão, a Tanzânia, o Gana, o Quénia e Angola, devido ao pouco tráfego aéreo existente entre estes países e as cidades da China com circulação comunitária do vírus (Gilbert et al., 2020). No caso particular de Angola, os primeiros casos foram confirmados no dia 20 de Março do ano em curso, sendo casos importados do continente Europeu (Portugal).

Na actualidade, a COVID-19 é considerada uma emergência de saúde pública de interesse internacional, despertando grande interesse na comunidade científica. Vários trabalhos relacionados ao SARS-CoV-2 têm estado a decorrer, dentre os quais muitos deles ainda não publicados. Os poucos publicados sobre o assunto, abordam fundamentalmente aspectos sobre a virologia, origem, genômica, epidemiologia, manifestações clínicas, patologia e tratamento da infecção.

Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura cientifica disponível relacionada com a sobrevivência do SARS-CoV-2 em condições variáveis de temperatura e humidade e a sua ocorrência sazonal, proporcionando assim uma base para a compreensão sobre a sua dispersão pelo mundo e nos países afectados, em particular em Angola, podendo vir a contribuir para definir medidas e políticas de prevenção e combate à pandemia.

Para cumprir com o objetivo proposto, a presente revisão bibliográfica, busca dar resposta as seguintes questões:

  1. Que influência terão a temperatura e a humidade relativa na sobrevivência do SARS-CoV-2?
  2. Existe alguma relação entre as estações do ano e a sobrevivência do SARS-CoV-2?

Para responder estas questões, serão feitas duas abordagens: a primeira estará direccionada aos resultados das investigações realizadas e publicadas referentes ao efeito da temperatura e da humidade relativa em condições controladas (laboratório) e a segunda sobre as experiências naturais em diversas regiões geográficas.

 

Aspectos moleculares do SARS-CoV-2.

Cientistas chineses obtiveram a sequência genética do SARS-CoV-2, a partir do isolamento do vírus em pacientes infectados. Isto facilitou que os laboratórios de diferentes países pudessem produzir testes específicos de diagnóstico por PCR para detectar a nova infecção. Estes estudos revelaram que se trata de um Betacoronavirus (β CoV) do grupo 2B com pelo menos 70% de similaridade na sequência genética com o SARS-CoV (Lu et al., 2020).

Shereen et al. (2020) encontraram como resultado de estudos genômicos, que o SARS-CoV-2 representa uma nova espécie de Betacoronavírus zoonótico que está filogeneticamente relacionado com SARS-CoV e MERS-CoV.

Xie e Chen (2020), nas suas revisões sobre o SARS-CoV-2 afirmam que o genoma do mesmo se assemelha parcialmente ao SARS-CoV e MERS-CoV, indicando uma origem a partir do morcego. O SARS-COV-2 geralmente se propaga rapidamente, tendo um longo período de incubação, um curto intervalo serial e uma baixa taxa de mortalidade (muito maior em pacientes com riscos) quando comparado ao SARS-CoV e ao MERS-CoV. A apresentação clínica e patologia da COVID-19 assemelha-se muito mais com a SARS que com a MERS,

Wu et al. (2020), em investigação molecular revelam que o genoma do SARS-CoV-2 é idêntico em mais de 80% ao coronavírus humano anterior (CoV semelhante ao SARS), existindo apenas diferenças na ausência de proteína 8a e flutuação no número de aminoácidos na proteína 8b e 3c em relação ao SARS-CoV.

Romero, (2020), nas suas pesquisas sobre a caracterização bioinformática dos genomas do SARS-CoV-2, concluiu que existem actualmente depositados nas bases de dados (Ontologias) internacionais e de acesso aberto, como GISAID ou a base de dados de sequências genéticas GenBank, 3734 sequências de SARS-CoV-2 no GISAID e 446 no GenBank.

O estudo de ul Qamar et al., (2020) revelou que o 3CLpro conservado no SARS-CoV-2 é altamente semelhante ao 3CLpro no SARS-CoV, com algumas diferenças em relação a outros betacoronavírus. Apesar da semelhança geral significativa com a estrutura da 3CLpro do SARS-CoV, o local de ligação ao substrato 3CLpro do SARS-CoV-2 apresentou algumas diferenças importantes, o que destacou a necessidade da descoberta rápida de medicamentos para tratar da alarmante pandemia de COVID-19. Os compostos de plantas medicinais já são usados para tratar com sucesso inúmeras doenças virais. Aqui examina-se um banco de dados de plantas medicinais contendo 32.297 potenciais fitoquímicos antivirais e se selecionam os nove principais sucessos que podem inibir a actividade da 3CLpro do SARS-CoV-2 e a replicação do vírus, o que faz prever que as ideias obtidas do estudo possam ser valiosas para explorar e desenvolver novos agentes terapêuticos naturais anti-COVID-19 no futuro.

 

Estudos sobre o efeito da temperatura e da humidade na sobrevivência do SARS-CoV-2 em condições controladas

A literatura científica publicada até a presente data referente aos estudos realizados em condições controladas sobre a sobrevivência do SARS-CoV-2 em condições variáveis de temperaturas e humidade e a ocorrência sazonal em condições controladas (laboratório) é escassa. Não obstante, Chin et al., (2020), determinaram a estabilidade do SARS-CoV-2 em diferentes condições ambientais. A estirpe foi transportada mediante o sistema de transporte de vírus (VTM; concentração final: 6,8 logs TCID50 / ml), incubada por um período de 14 dias e, posteriormente, testada quanto à sua inactividade, a diferentes temperaturas. Observou-se que, de 3 a 4o C, houve apenas uma redução de ± 0,7 unidades logarítmicas no final de 14 dias de incubação; a 22oC, uma redução de 3 unidades logarítmica após 7 dias e nenhuma detecção aos 14 dias; a 37oC, uma redução de 3 unidades logarítmicas após 1 dia e nenhum vírus detectado posteriormente; a 70°C, o vírus se inactivou aos 5 minutos, concluindo-se que o vírus é altamente estável a 4°C, mas é sensível ao calor.

Van Doremalen et al., (2020), compararam a estabilidade entre estirpes de SARS-CoV-2 e SARS-CoV-1 em diferentes superfícies (plástico, aço inoxidável AISI 304, cobre [99,9%] e papelão) e em aerossóis a temperaturas de 21 e 23°C, e 65% humidade relativa (RH). Concluiram que, de uma forma geral, a estabilidade foi muito semelhante entre o SARS-CoV-2 e o SARS-CoV-1. Descobriram que os vírus viáveis podem ser detectados em aerossóis até 3 horas após a aerossolização, até 4 horas em cobre, até 24 horas em papelão e até 2 a 3 dias em plástico e aço inoxidável. O SARS-CoV-2 e o SARS-CoV-1 exibiram similar sobrevivência em aerossóis, com estimativas médias em torno de 2,7 horas. Ambos vírus mostraram viabilidade relativamente longa em aço inoxidável e polipropileno em comparação com o cobre ou papelão. A estimativa média de sobrevivência para o SARS-CoV-2 é de cerca de 13 horas em aço e 16 horas em polipropileno. Estes resultados indicam que a transmissão em aerossol e em objectos com SARS-CoV-2 é admissível, pois o vírus pode permanecer viável nos aerossóis por várias horas e em várias superfícies por até vários dias.

Até a presente data, os estudos disponíveis sobre temperatura e humidade relativa, relacionados com o SARS-CoV-2, são escassos. Não obstante, os resultados encontrados nos estudos sobre o SARS-CoV-2 são similares aos encontrados em outras espécies de Betacoronavirus como SARS-CoV (agente causal da síndrome respiratória aguda grave) e MERS-CoV (da síndrome respiratória do Oriente Médio), podendo servir de base na compreensão da vulnerabilidade do SARS-CoV-2 a certos factores ambientais como a temperatura ambiente e a humidade relativa, embora uma comparação entre os diferentes estudos experimentais deva ser muito cautelosa.

Neste sentido, Lowen et al., (2007), avaliaram os efeitos de vários níveis de temperatura e humidade relativa na propagação do vírus influenza em condições controladas (câmara ambiental), utilizando cobaias (porquinhos-da-índia). Descobriram que quando as cobaias foram mantidas a 5°C a transmissão ocorreu com maior frequência do que a 20°C, enquanto que, a 30°C não foi detectada nenhuma transmissão. No tocante a humidade relativa, encontraram que, valores entre 20% a 35% eram mais favoráveis para a transmissão do vírus, enquanto que a 80% a transmissão foi completamente bloqueada. Concluindo que as temperaturas frias e baixas humidades relativas, favorecem a propagação do vírus influenza.

Chan et al. (2011), estudando o efeito da temperatura e da humidade relativa em superfícies lisas na viabilidade do SARS-CoV, demostraram que em ambiente seco e superfícies lisas (ar condicionado) manteve a sua viabilidade por mais de 5 dias em temperaturas de 22 a 25°C e humidade relativa de 40 a 50%. No entanto, a viabilidade do vírus foi rapidamente perdida (> 3 log10) em temperaturas e humidade relativa mais altas (por exemplo, 38°C e humidade relativa de > 95%). O SARS-CoV revelou-se mais estável em ambiente de baixa temperatura e baixa humidade, sendo facilmente eliminado por aquecimento a 56°C por 15 minutos quando se encontra num meio liquido. Estes resultados demonstram o efeito sinérgico das altas temperaturas e da alta humidade relativa na inactivação e inviabilidade do SARS CoV.

Van Doremalen et al. (2013) realizaram trabalhos relacionados com a estabilidade do coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) e analisaram três níveis de temperatura (° C) e humidade relativa (%): (20°C e 40%); (30°C e 30%) e (30°C e 80%). Os resultados mostraram que o MERS-CoV foi mais estável a baixa temperatura e condições de baixa humidade, podendo ser recuperado após 48 horas o que sugere que este vírus, MERS-CoV, pode ser potencialmente transmitido por contacto ou fomentar a transmissão devido a sua presença prolongada no ambiente.

Otter et al. (2016), nas investigações realizadas com os coronavírus (SARS-CoV e MERS-CoV) e os vírus influenza (H1N1, H5N1 e H5N7), concluem que estes vírus podem sobreviver em superfícies por longos períodos, às vezes até meses e que SARS-CoV e o MERS-CoV podem ser lançados no meio ambiente e transferidos para as mãos de pacientes e profissionais de saúde podendo iniciar-se a auto-inoculação nas mucosas do nariz, olhos ou boca, pelo que as implicações de prevenção e controlo da infecção incluem a necessidade de higiene das mãos e protecção individual.

A relativa semelhança quanto a estabilidade ambiental e propagação que compartilham o SARS-CoV e o MERS-CoV com SARS-CoV-2, talvez esteja relacionada com a similaridade genética que indicam os estudos moleculares (genômica) (Kissler et al., 2020).

 

Sobrevivência e sazonalidade de ocorrência da COVID-19 em estudos de história natural em diversas regiões geográficas.

Sajadi et al., (2020), analisando o efeito da temperatura, humidade e latitude na prevenção, propagação e sazonalidade para o agente da COVID-19 examinaram dados climáticos de cidades com disseminação comunitária significativa do SARS-CoV-2, verificaram uma distribuição significativa de surtos na comunidade com estreita relação entre latitude, temperatura e humidade, apresentando um comportamento de um vírus respiratório sazonal. Além disto, os autores propuseram um modelo simplificado que mostra uma zona de maior risco quanto a velocidade de propagação do SARS-CoV-2. Usando a modelagem climática, pode ser possível prever as regiões com maior risco de disseminação significativa do SARS-CoV-2 na comunidade, permitindo a concentração de esforços para mitigar os impactos negativos.

Notari, (2020) analisou a taxa de transmissão do COVID-19 em função da temperatura. O estudo foi realizado em diferentes países. No estágio inicial foram utilizados dados de (42 países ) e posteriormente estendeu- se para  (88 países) que desenvolveram a epidemia mais recentemente. O ponto de partida foi de 30 casos em cada pais, analisando a evolução da transmissão durante 12 dias consecutivos. Observou um crescimento exponencial homogêneo entre os países analisados. A relação entre a taxa α e a temperatura média (T) de cada país no mês do crescimento da epidemia, evidenciou para todos os países uma diminuição da taxa de crescimento em função de T, para um limite de confiança (C.L) de 99,66% nos países de estágio inicial e de 99,86% nos que desenvolveram a epidemia mais recente e, o pico de transmissão foi de cerca (7,7 ± 3,6°C). Estes resultados sugerem que para os países do hemisfério norte, a taxa de transmissão deve diminuir significativamente no verão (altas temperaturas) podendo interromper completamente a propagação do vírus antes da chegada do próximo inverno (baixas temperaturas).

Wang et al. (2020) investigaram a influência da temperatura ambiente e da humidade relativa do ar na transmissão do SARS-CoV-2 em 100 cidades chinesas com mais de 40 casos. Estes concluíram que a alta temperatura e a alta humidade relativa reduzem significativamente a transmissão do SARS-CoV-2, o aumento de 1°C na temperatura e aumento de 1% na humidade relativa diminui o número reprodutivo diário eficaz (R) em 0,0225 e 0,0158, respectivamente. Os mesmos, consideram os resultados consistentes pelo facto de que a alta temperatura e a alta humidade reduzem a transmissão do vírus da influenza. Estes dados indicam que a chegada do verão e da estação chuvosa no hemisfério norte podem efectivamente reduzir a transmissão do SARS-CoV-2 , explorando como a variação sazonal pode modular na transmissibilidade da pandemia da COVID-19.

Poole et al. (2020) encontraram uma correlação entre a propagação do SARS-CoV-2, com as temperaturas e latitude climatológicas. O estudo se realizou ao longo de uma área observada de 25-55° de latitude norte e dentro de uma faixa climatológica de 4-12°C, observando-se uma rápida disseminação da doença entre dezembro e fevereiro de 2019-2020. Embora exista correlação entre os perfis de temperatura e a disseminação da doença, podem existir em paralelo outros elementos causais associados à cinética viral do SARS-CoV-2, já que os dados da pesquisa confirmam que o vírus não se inactivou  rapidamente em faixas de temperatura fora do perfil térmico ambiental óptimo observado neste estudo (4-12 °C). É possível que isto esteja relacionado com outro factor como a radiação atmosférica, podendo ser outro factor importante na aparente variação sazonal da COVID-19.

Roy, (2020), em um artigo sobre a influência do clima na propagação e vulnerabilidade do SARS-CoV-2, destaca que a temperatura e a humidade são importantes na transmissão do vírus, sendo a temperatura o factor mais influente, referindo que um ambiente seco e fresco é o estado mais favorável para a propagação do vírus e um ambiente de alta temperatura reduz significativamente o risco do vírus e que provavelmente, lugares e países quentes sejam menos vulneráveis. Os resultados fornecem as primeiras estimativas causais plausíveis da relação entre a transmissão do SARS-CoV-2 e a temperatura local, a partir de uma amostra global composta por 166.686 novos casos confirmados de COVID-19 de 134 países, de 22 de janeiro a 15 de março de 2020. Nestes estudos, encontraram-se evidências estatísticas que indicam que um aumento de 1°C na temperatura local reduz a transmissão em 13%. Por outro lado, não encontraram influência da humidade ou precipitação específica na transmissão da COVID-19.

Carleton et al., (2020), fazendo estimativas empíricas causais sugerem que as taxas de transmissão do SARS-CoV-2 são altamente sazonais. Por outro lado, os autores simularam temperaturas sazonais e projectaram que as mudanças de temperatura entre março de 2020 e julho de 2020 farão com que a transmissão do SARS-CoV-2 caia 43% em média nos países do hemisfério norte e aumentem 71% em média nos países do hemisfério sul. As referidas projecções, invertem-se à medida que o inverno se aproxima, com as temperaturas sazonais em janeiro de 2021 aumentando a transmissão média do SARS-CoV-2 em 59% em relação a março de 2020 nos países do Norte e diminuindo a transmissão em 2% nos países do sul. Os resultados sugerem que os países do hemisfério sul devem esperar maior transmissão nos próximos meses.

Ma et al. (2020) estudaram a relação entre o número de óbitos por COVID-19 e os parâmetros climáticos. Recolheram dados sobre os números de óbitos diários de COVID-19, parâmetros meteorológicos e dados de poluentes ambientais de 20 de janeiro de 2020 a 29 de fevereiro de 2020 em Wuhan, China. Aplicaram um modelo aditivo generalizado para explorar o efeito da temperatura, humidade e temperatura diurna nas contagens diárias de óbitos de COVID-19. Houve 2299 contagens de óbitos por COVID-19 em Wuhan durante o período do estudo. Observando uma relação positiva com a contagem diária de óbitos de COVID-19 para a faixa de temperatura diurna (r = 0,44) e uma relação negativa para a humidade relativa (r = -0,32). Além disso, um aumento unitário na faixa de temperatura diurna foi associado apenas a um aumento de 2,92% nas mortes por COVID-19. No entanto, tanto o aumento de 1 unidade de temperatura e da humidade relativa foram relacionados a diminuição de mortes por COVID-19, sugerindo que a variação da temperatura e a humidade também podem ser factores importantes que afectam a mortalidade por COVID-19.

 

O clima em Angola (temperatura e humidade relativa)

Angola situa-se na parte ocidental da África Austral, o clima é caracterizado por ser tropical na região norte e subtropical na região sul, com temperaturas médias a rondar os 27°C de máxima e 17°C de mínima (Figura 1). Existem duas estações: a época chuvosa (com altas temperaturas e alta humidade relativa), que ocorre entre os meses de setembro a maio, e a época seca (com baixas temperaturas e baixa humidade relativa) que ocorre nos meses de maio a setembro (ENAC, 2017).

(A) (B)

 

Figura 1. Diagramas climáticos de Angola. Representado pela letra (A) as temperaturas (°C) e pela letra (B) a humidade relativa (%)2.

 

Como se pode observar na figura 1, em relação às temperaturas,  aproxima-se a época fria e seca, caracterizada por factores climáticos considerados por vários estudos como favoráveis para propagação do COVID-19.  

 

Conclusões

Actualmente existem muitas investigações a decorrer e esta revisão proporciona uma base para a melhor compreensão dos mecanismos de dispersão e transmissão do SARS-CoV-2 pelo mundo e sobretudo em Angola onde a variabilidade climática poderia ser um factor de risco.

A análise da informação existente sobre a sobrevivência e sazonalidade da ocorrência da COVID-19, demonstra evidências de associação entre esta doença e os factores meteorológicos, tais como as baixas temperaturas e a humidade relativa. Não obstante, estes factores não estão isolados podendo coexistir com outros na sobrevivência do SARS-COV-2.

Cabe destacar que apesar das evidências experimentais tanto a nível laboratorial como da história natural, não podemos ignorar as possíveis fontes de erro associados a este tipo de investigações tais como o tempo de observação (dias), a similaridade entre as condições reais de temperatura e humidade com as utilizadas no laboratório, o número reduzido de países analisados e estando a maioria localizados no hemisfério norte e sob as mesmas condições ambientais (inverno) e o número reduzido de réplicas dos experimentos para chegar a uma conclusão definitiva.

Por outro lado, é um tanto contraditório o facto de que em países como o Equador e outros países centro-americanos, ou mesmo a Singapura, cujas temperaturas rondam os 30°C, reportadas como letais para este vírus, a pandemia também se alastrou com muita rapidez.

 

1- https://duux.com/en/the-effects-of-temperature-and-humidity-on-covid-19-corona-virus/

2- https://www.datosmundial.com/africa/angola/clima.php

 

 

Bibliografia   

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Já Conhece o Programa "Ciência para a Vida"?

Reconhecendo o papel importante da Ciência, Tecnologia e Inovação na solução de problemas da sociedade, como é o caso da COVID-19, e a exemplo de outros países em desenvolvimento, como Angola, e de países desenvolvidos, a comunidade académica e científica não mede esforços na procura de soluções preventivas e curativas para a pandemia ou as capazes de mitigar os seus efeitos.

O Ministério do Ensino Superior, Ciência, Tecnologia e Inovação e a Academia Angolana de Ciências criaram um programa designado “Ciência para a Vida”, que se destina a recolher, gerir e divulgar factos científicos. Nesta fase, optou-se por iniciar este Programa com a COVID-19, contribuindo desta forma para auxiliar as autoridades sanitárias sobre as Medidas de Mitigação da COVID-19 em Angola, popularizando a ciência.

O programa “Ciência para a Vida” realizado por profissionais que, pela sua formação e experiência, se disponibilizam a contribuir, com abnegação, ética e elevado sentido de responsabilidade, num dado domínio técnico-científico.

O programa é financiado pelo Projecto de Desenvolvimento de Ciência e Tecnologia (PDCT). Um projecto do Governo de Angola, suportado por um empréstimo do Banco Africano de Desenvolvimento (BAD), a ser executado pelo Ministério do Ensino Superior, Ciência, Tecnologia e Inovação.

Para mais detalhes consulte o canal no Youtube, ou ainda a página do Facebook do programa.

 

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Conheça o Programa UNI.AO

  • Publicado em UNI.AO

O programa UNI.AO financiado pela União Europeia (13 Milhões de Euros), apoia o sistema de ensino superior angolano na produção de conhecimentos e promoção da inovação. Este programa é implementado pela agência de cooperação técnica francesa, Expertise France, com uma duração de 5 anos (2019- 2024), através da criação de novos cursos de pós-graduação, fundos para investigação e capacitações em áreas relevantes. O UNI.AO pretende contribuir para a formação de quadros melhor qualificados para enfrentar os desafios actuais e futuros do País.

As actividades do UNI.AO mostram plena consonância com a estratégia Angola 2025, o Plano de Desenvolvimento Nacional (PDN) 2018-2022, o Plano Nacional de Formação de Quadros (PNFQ) e as prioridades estabelecidas no Programa Indicativo Nacional 2014-2020, bem como, no acordo de cooperação intitulado «Caminho Conjunto Angola-União Europeia», no qual o ensino superior foi identificado como área prioritária.

O UNI.AO, com um apoio directo do Ministério de Ensino Superior, Ciência, Tecnologia e Inovação (MESCTI) e às Instituições do Ensino Superior (IES), visa aumentar a diversificação económica e a criação de empregos em sectores prioritários.

O programa comporta 3 objectivos específicos, nomeadamente:

  • Reforçar a governação do ensino superior para que seja promovida a investigação científica em sectores prioritários para Angola; 
  • Aumentar a especialização e o reconhecimento das instituições de pós-graduação;
  • Aumentar a igualdade no acesso à pós-graduação e progressão na carreira para os grupos vulneráveis.

 

Principais actividades a serem desenvolvidas ao longo dos 5 anos do programa UNI.AO:

Objectivo 1

  • Capacitação do MESCTI na área da gestão da informação e criação de um sistema de informação integrado;
  • Reforçar mecanismos de garantia de qualidade e aprovação ágil de cursos de pós-graduação;
  • Desenvolvimento de orientações estratégicas para pós-graduação;
  • Promoção de cursos de capacitação em gestão do Ensino Superior;
  • Apoio à investigação e inovação através de um fundo específico;
  • 300 bolsas de mestrado e doutoramento em universidades angolanas. 

 

Objectivo 2

  • Realização de um diagnóstico sobre a pós-graduação em Angola (os recursos humanos, financeiros e as áreas dos cursos) de forma a definir uma estratégia de desenvolvimento e boas práticas de gestão;
  • Acompanhamento e capacitação das IES na elaboração de projectos para especialização a nível da pós-graduação;
  • Lançamento de 2 editais em 2021 e 2022 para financiar projectos de cursos de pós-graduação;
  • Apoio técnico para a implementação dos projectos seleccionados;
  • Apoio a criação de redes regionais e parceiras de investigação e ensino Sul-Sul e Norte-Sul entre instituições a nível de pós-graduações;
  • Promoção de parcerias com o sector privado.

 

Objectivo 3

  • Elaboração de um diagnóstico sobre o acesso à pós-graduação dos grupos vulneráveis;
  • Elaboração de um plano de acção para que mais mulheres e pessoas de grupos vulneráveis realizem estudos de pós-graduação;
  • Campanhas de sensibilização para facilitar o acesso a informação sobre escolha dos estudos, bolsas de estudo e progressão na carreira pós-graduada;
  • Promoção da melhor articulação entre empresas de sectores prioritários e cursos de pós-graduação;
  • Dinamizar as Associações de Estudantes através de eventos pontuais de diálogo entre empresas privadas e universidades.
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Epidemiologia e Fisiopatologia

Ciclo de replicação do SARS-Cov-21 

 

Pedro Magalhães1, Daniel Pires Capingana2, Ema Cândido Branco Fernandes3, José Belchior da Silva3 e Manuel João de Lemos3

 1Departamento de Ciências Fisiológicas da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

2Instituto Superior de Ciências de Saúde da Universidade Cuito Cuanavale

3Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

 

Incidência e distribuição geográfica

A República da China informou a Organização Mundial da Saúde (OMS), a 31 de Dezembro de 2019, a existência de casos de pneumonia cuja etiologia era desconhecida. Estes casos foram identificados na cidade de Wuhan, província de Hubei. Até ao dia 03 de Janeiro de 2020 foram notificados 44 casos, mas somente a 07 de Janeiro foi identificado, na China, como agente etiológico um novo tipo de coronavírus que veio a receber a designação de SARS-CoV-2, com a posterior identificação da sua sequência genética alguns dias depois (WHO, 2020 b).

A Tailândia, o Japão e a República da Coreia foram os primeiros países a reportarem casos positivos importados da cidade de Wuhan. Dos 282 casos positivos reportados a 20 de Janeiro de 2020, 98,6% eram da China e, destes, 7,2% eram externos à província de Hubei (WHO, 2020b).  

Cinco dias depois (25 de Janeiro), o total de casos novos no Mundo era de 1030, com o epicentro na China, com 1219 casos novos confirmados e 1965 casos suspeitos; mais nove países tinham casos positivos, todos importados da China. Os países afectados fora da Ásia eram a Austrália, os Estados Unidos da América e a França (WHO, 2020f). 

A 11 de Março a OMS declara a doença provocada pelo SARS-CoV-2 (COVID-19) como pandemia, numa altura em que havia cerca de 118.000 casos em 114 países e 4.291 óbitos com milhares de pessoas lutando pela vida em hospitais (WHO, 2020g).

Embora os números mudem constantemente, de acordo com o relatório da OMS, no dia 18 de Abril, existiam no mundo 2.078.605 casos confirmados (77.846 novos casos) e 139.515 óbitos verificados no conjunto de 213 países e territórios, sendo que mais de metade dos casos foi reportada na região Europeia, seguindo-se a região das Américas, onde predominavam os Estados Unidos da América com 632.781 casos (WHO, 2020 h). Deste modo, estima-se um número de 288,1 casos por um milhão de habitantes no mundo. Até ao dia 18 de Abril, em Angola estavam registados 19 casos (correspondente a 0,61 casos por um milhão de habitantes), todos importados e localizados na província de Luanda. Registaram-se cinco altas, com melhoria, e dois óbitos. Os casos que evoluíram para óbito referem-se a pacientes que deram entrada com co-morbidades crónicas.

 

Transmissibilidade e medidas de mitigação

Os pacientes infectados pelo coronavírus (sintomáticos ou assintomáticos) são a principal fonte de infecção. A transmissão de pessoa a pessoa pode ocorrer de modo directo, através de gotículas respiratórias (tossir, espirrar e falar), que é muito frequente em ambiente familiar e hospitalar. A transmissão indirecta pode ocorrer por contacto das mãos com superfícies secas ou objectos contaminados, sendo os vírus introduzidos no organismo por auto-inoculação através das mucosas dos olhos, nariz ou boca. Contudo, também tem sido sugerida a possibilidade de transmissão fecal-oral (Jawetz Melnick, & Adelberg’s, 2016, p.4-5).

Para a COVID-19, a transmissão ocorre com uma rápida propagação, o que constitui um grande desafio para o seu controlo. Com base no padrão de propagação desta doença observado na população Chinesa, foram efectuados estudos para tentar demonstrar a transmissibilidade e prever a sua disseminação. Para tal, e usando um modelo matemático, estimou-se o índice de reprodução (R0), partindo de um caso índice que corresponde ao número médio de pessoas que um indivíduo infectado irá transmitir a doença. Nos casos em que o R0 é maior do que 1 significa que a doença irá manter a transmissibilidade. Para a COVID-19 a média do R0 é de 2,2 a 2,3 com um período de duplicação de casos de 6,4 dias, (Baker et al., 2020; Li et al., 2020), isso significa que existe a probabilidade de um indivíduo infectado transmitir a doença a 2,3 a 2,6 pessoas e com possível duplicação desse número num intervalo de 6,4 dias. Com esta constatação previu-se que a disseminação da doença seria muito rápida (R0 <1), sendo pertinente a adopção de medidas de mitigação (Prompetchara et al., 2020). 

Simulações ilustrativas de um modelo de transmissão do COVID-192

Novas evidências sobre a transmissão da COVID-19 têm sido reportadas, referindo que a mesma pode ocorrer em indivíduos sintomáticos, pré-sintomáticos e assintomáticos (WHO, 2020 d), uma vez que não foi observada uma diferença de carga viral entre os mesmos (Zou et al 2020).

A transmissão ocorre principalmente a partir de indivíduos sintomáticos: pelo contacto próximo através de gotículas respiratórias – tosse e espirro; por contacto directo – abraço, beijo, aperto de mãos; por contacto com objectos e superfícies contaminadas. Existe a evidência laboratorial de que a concentração do vírus é elevada nas vias respiratórias altas – nariz e garganta – nos três primeiros dias após o início dos sintomas. Estes resultados sugerem que a transmissão da doença seja maior no início, diminuindo ao longo da sua evolução.

O período de incubação médio é de cinco a seis dias podendo ir até 14. O indivíduo pode ser positivo laboratorialmente um a três dias antes de desenvolver os sintomas, podendo transmitir a doença neste período. Existem alguns relatos de casos confirmados em laboratório que se mantiveram assintomáticos. Apesar de, até ao momento, não ter havido evidência de transmissão a partir desses casos, deve-se considerar a possibilidade de que possa ocorrer.

Os dados de estudos sobre a COVD-19 na China indicam que a exposição desprotegida e os contactos próximos permitiram a disseminação rápida da doença entre as pessoas. Por exemplo, mais de 85% da transmissão pessoa a pessoa ocorreu em ambiente familiar, incluindo entre os funcionários de saúde infectados fora do ambiente hospitalar (WHO, 2020 a; Wu Z and McGoogan, 2020). O mesmo padrão de transmissão foi observado fora da China, revelando que a transmissão ocorria em contactos próximos entre pessoas que frequentavam o mesmo ambiente social ou as mesmas áreas circunscritas, tais como os escritórios ou navios cruzeiros (National Institute of Infectious Diseases, 2020; Rothe et al., 2020).

Uma particularidade do coronavírus é a sua grande capacidade de mutação. Contudo, o modo de transmissão da infecção do agente mantém-se ao longo dos tempos. Olhando para os antecedentes, o surto da síndrome respiratória aguda grave (SARS) que ocorreu em finais de 2002, no Sul da China, resultou em mais de 8000 casos em 29 países, com mais de 800 mortes (taxa de mortalidade de 9,6%) e só diminuiu em meados de 2003. Esse surto tinha sido causado por um coronavírus que tinha sofrido uma mutação e por isso foi chamado CoV-1. Em quase todos os casos que ocorreram também havia um histórico de contacto próximo com um paciente de SARS ou de viagens recentes para uma área onde esta tinha sido relatada (Lee et al., 2003). Nessa altura, as viagens aéreas internacionais permitiram que a SARS se espalhasse pelo mundo a uma velocidade sem precedentes. Esse mesmo padrão verifica-se hoje na pandemia da COVID-19, causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), cujos primeiros casos surgiram em uma província Chinesa em finais de 2019 e continua a causar milhares de mortes em todos os continentes a um ritmo assustador nos dias de hoje (WHO, 2020 b; WHO, 2020 c).

Portanto, essa experiência com a SARS ilustra bem que, em um mundo globalizado, um surto de doença infecciosa em qualquer lugar põe em risco toda população do mundo, sem excepção. Daqui depreende-se a importância da identificação precoce de pessoas que tiveram contacto com os casos (suspeitos), o isolamento dos casos, o cumprimento do distanciamento físico entre as pessoas (pelo menos 1 metro) que deve ser observado mesmo entre as pessoas aparentemente sãs. Os dados de um estudo recente sobre a COVID-19 realizado em Wuhan, China, sugerem que o início tardio ou o relaxamento das medidas de distanciamento físico entre as pessoas em diferentes ambientes estavam na base do ressurgimento de casos de infecção na comunidade (Prem et al., 2020).  

Importa ressaltar que, em algumas situações, os coronavírus sofrem mutações e multiplicam-se rapidamente dentro do organismo do paciente. Como consequência, esses pacientes tornam-se em “super-propagadores” da infecção, sendo capazes de transmiti-la para um elevado número de pessoas com que estes entrarem em contacto (Jawetz Melnick, & Adelberg’s, 2016, p.4).

 

Medidas de mitigação da infecção

A actual de mitigação da COVID-19 deve estar direccionada à comunidade, para atrasar-se a propagação exponencial dos casos, e deve incluir (Ebrahim et al 2020; Qualls et al 2020;WHO, 2020e; Pandey et al 2014; Markel et  al 2014):

  1. O cancelamento de eventos com elevado número de aglomerado populacional: a restrição de eventos como festivais de música, encontros religiosos, desportivos, culturais, conferências e eventos políticos aumentam a probabilidade de transmissão mesmo em situações em que o R0 é baixo.
  2. O distanciamento social contribui para a redução da frequência e duração do contacto de pessoas em todas as idades. O encerramento de escolas e universidades, igrejas, locais de entretenimento e outros espaços é fundamental para a diminuição de aglomerados populacionais. Estudos referem que a concentração populacional em escolas é de 3-4 m2/criança comparado com o de escritórios de serviço que é de 18 m2/pessoa. Apesar disso deve-se diminuir a densidade de trabalhadores com a adopção de novos horários de trabalho e a rotação por turnos para minimizar a transmissão da doença.
  3. As viagens constituem um dos factores de disseminação da doença. Contribuem para a importação de casos e a disseminação no país. A restrição de viagens internacionais constitui uma das medidas que os governos devem adoptar sem prejuízo dos serviços essenciais.
  4. A quarentena institucional é pouco prática quando a epidemia está instalada devido a sobrecarga dos serviços e os gastos adicionais. A quarentena domiciliar voluntária é a melhor opção em situações em que a concentração populacional intra-domiciliar o permitam. Outro aspecto de extrema importância é o grau de responsabilidade dos indivíduos, para manterem-se em casa durante o período de quarentena.
  5. Directrizes para as alterações dos serviços funerários são de extrema importância. Em países como o nosso os funerais são conduzidos em casa, com grande concentração de familiares e amigos e muitas vezes com a manipulação dos corpos.
  6. Comunicação clara do aumento da propagação da doença às autoridades nacionais e internacionais de saúde são fundamentais para preservar a calma e uma resposta compatível aos conselhos de mitigação entre o público.

Para todas essas acções de mitigação, o momento em que as mesmas são adoptadas são fundamentais para o controlo da epidemia. Cada país deve calcular o risco e aplicar cada uma destas medidas atempadamente.

Associadas a estas medidas devem-se manter todos os passos de vigilância epidemiológica e as medidas individuais de protecção.

 

Período de infecciosidade

A doença COVID-19 é altamente contagiosa. Tendo em conta a amplitude do período de incubação (um a 14 dias), o perigo de infecção está presente desde que o indivíduo tenha o contacto com a fonte de infecção (humana ou objectos). Deste modo, a doença pode ser transmitida inclusive pelos portadores assintomáticos (directa ou indirectamente), mesmo durante o período de incubação, indicando a necessidade de se fazer uma busca activa dos contactos assim como de todos os indivíduos não suspeitos, pois existe o risco de propagação da infecção em massa.

 

Imunidade

Geralmente o organismo produz anticorpos (imunoglobulina G, IgG) protectores contra a presença dos coronavírus por volta da segunda semana ou muito depois. Essa protecção pode persistir por várias semanas até anos e pode proporcionar a protecção contra a reinfecção pelo mesmo vírus (Jawetz Melnick, & Adelberg’s, 2016, p.5). No caso da infecção pelo SARS-CoV-2, os dados científicos sobre o nível e duração da imunidade proporcionada por anticorpos contra o vírus da COVID-19 são escassos. O facto de que muitos pacientes se recuperarem da infecção por COVID-19 sem manifestar os sintomas da doença sugere uma possível resposta, e tudo isso exige uma regulação precisa para eliminar-se os vírus sem causar doença imunológica.

Foi observado que os pacientes afectados por COVID-19 apresentam relativa elevação de algumas citocinas e quimiocinas plasmáticas, incluindo interleucinas (IL): IL-1, IL-2, IL-4, IL-7, IL-10, IL-12, IL-13, IL-17, factor estimulador de crescimento celular (GCSF), factor estimulador de colónias de macrófagos (MCSF), IP-10, MCP-1, MIP-1α, factor de crescimento de hepatócitos (HGF), IFN-γ e TNF-α (Huang et al 2020; Chen et al 2020; Liu et al 2020). Pensa-se que em pacientes admitidos nos cuidados intensivos em estado crítico, a elevação das citocinas pró-inflamtórias seja responsável pela gravidade da doença e incluem as IL2, IL7, IL10, os GCSF, IP10, MCP1, MIP1α e o TNFα (Huang et al 2020). Contudo estão em curso estudos em vários países, para testar se os pacientes que se recuperaram da COVID-19 desenvolveram anticorpos imunizadores (Jawara, 2020).

 

Mecanismos fisiopatológicos da infecção

A informação existente sobre os coronavírus tem revelado que eles têm uma grande afinidade às células epiteliais do tracto respiratório onde causam alterações que levam ao surgimento de doença respiratória que pode ser severa.

O vírus liga-se ao receptor da célula do epitélio alveolar (principalmente nos pneumócitos tipo II) através da sua glicoproteína de membrana S que se encontra no envoltório da “coroa”. Uma vez dentro da célula infectada, o vírus inicia o processo de replicação do seu RNA para sintetizar um conjunto de proteínas incluindo os factores inflamatórios que desencadeiam as alterações fisiopatológicas que levam ao surgimento das manifestações de doença respiratória (Jawetz Melnick, & Adelberg’s, 2016, p.4-5).

Foi descrita que, no caso do vírus SARS-CoV, este liga-se a enzima conversora da angiotensina 2 (ECA2) que serve como receptor celular e regula a transmissão de espécies cruzadas e de pessoa para pessoa (Jia et et al., 2020; Wan et al., 2020). O SARS-CoV-2 também usa o mesmo receptor de entrada celular descrito para o SARS-CoV (Zhou et al., 2020). Entretanto, os estudos recentes têm mostrado que o SARS-CoV-2 tem uma afinidade aos receptores ECA2 que é 10 a 20 vezes maior do que a do SARS-CoV o que o torna muito mais virulento (Hoffmann et al., 2020; Wrapp et al., 2020). Como consequência, pode não ser necessária uma grande quantidade de vírus para causar uma infecção nos pacientes.Deste modo, a glicoproteína S que se encontra na superfície do coronavírus liga-se ao receptor ECA2 que se encontra na superfície das células humanas (Guo et al., 2020). A ECA2 é encontrada na maioria dos tecidos e amplamente distribuída no coração, rins, pulmões e testículos (Donoghue et al., 2000; Ohtsuki et al., 2010). Contudo, os mecanismos moleculares mais detalhados de ligação viral e modos de entrada continuam ainda em estudo (Guo et al., 2020).  

Representação esquemática da progressão da COVID-193

Após a fusão da membrana, o RNA do genoma viral é liberado no citoplasma e o RNA não revestido traduz duas poliproteínas, pp1a e pp1ab, que codificam proteínas não estruturais e formam o complexo de replicação e transcrição (Sawicki & Sawicki, 2005; Wilde et al., 2018;). Essas poliproteinas específicas são utilizadas também para a síntese do nuleopcapside do vírus, proteinas da glicoproteina S e enzimas específicas, em presença de proteases específicas sintetizadas nos ribossomos das células do epitélio alveolar. O vírus pode causar a lise dos pneumócitos e estes libertam várias substâncias incluindo os factores activadores dos macrófagos.

Os macrófagos activados acabam por produzir as citocinas e quimiocinas pro-inflamatórias, principalmente as IL1, IL6 e o TNF-α que, dentre outros efeitos, aumentam a permeabilidade capilar e causam a vasodilatação que pode levar ao surgimento de edema pulmonar em casos graves. A combinação da lise dos pneumócitos II (produtores de surfactante) associada ao edema interstcial e alveolar, juntos, leva à hipoxémia e consequente manifestação sob a forma de tosse e dispneia grave. A disseminação de citocinas na corrente sanguínea atinge vários órgãos incluindo o centro termorregulador no hipotálamo em que as IL1, IL6 e o TNF-α levam ao surgimento da febre mediada por prostaglandinas (E2). Uma vez instalada, a hipoxémia pode levar a estimulação dos quimiorreceptores que activam o sistema nervoso simpático causando o aumento reflexo da frequência cardíaca.

Por outro lado, tem sido sugerido que infecção por SARS-CoV-2 pode diminuir a ECA2, levando a uma superacumulação tóxica da angiotensina II que induz a síndrome do desconforto respiratório agudo e miocardite fulminante (Hanff et al., 2020). Por outro lado, a presença do vírus da COVID-19 está associada a uma elevada resposta inflamatória que pode induzir a inflamação vascular, miocardite e arritmias cardíacas. A carga inflamatória provavelmente induz a resposta imune localizada e sistêmica (Madjid et al., 2020). Alguns casos apresentam altos níveis de citocinas pró-inflamatórias que promovem a gravidade da doença (Huang et al., 2020). Duma maneira global, a presença níveis sistémicos de citocinas pró-inflamtórias em ambiente de hipoxemia pode levar a um quadro de septicemia.

No entanto, a angiotensina II também pode promover a ocorrência de edema pulmonar e comprometimento da função pulmonar. A síndrome do desconforto respiratório agudo é a forma mais grave de lesão pulmonar e, se caracteriza principalmente pelo aumento da permeabilidade vascular provavelmente induzida por sépsis (Imai et al., 2005). Na sua maioria os pacientes desenvolvem a pneumonia, mas alguns podem evoluir com uma disfunção de outros órgãos, levando ao choque, disfunção múltipla de órgãos e eventualmente a morte.

 

1- https://www.fpm.org.uk/blog/covid-19-sars-cov-2-pandemic/

2- https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)30567-5.pdf

3- https://www.nature.com/articles/s41418-020-0530-3

 

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Guia de Orientação Prático para Minimizar os Efeitos do Confinamento em Período de Quarentena

1ª- Preparação Anímica

É imperativo ter consciência que o mal existe e seguir as instruções de higiene estabelecidas pelas autoridades sanitárias. A primeira coisa que se recomenda as pessoas em quarentena é ter em mente que este problema teve um inicio e certamente terá um fim que será positivo em função do nosso comportamento.

 

2ª - Gerir a informação

É muito importante confiar nas autoridades sanitárias e nas informações clínicas oficiais e não prestar atenção ao boatos e opiniões de natureza especulativa.

 

3ª - Auto-avaliarmo-nos sem projectar nos outros

Quando estamos a travar importantes batalhas internas como as que surgem nesta fase de quarentena, lidar com as nossas próprias angústias, os medos os medos despertados pela incerteza e sensação  de falta de controlo é difícil compartilhar algo diferentes das demandas ou conflitos que falam do nosso desejo de que o outro faça algo que ajude a acalmar o que sentimos. Por outras palavras o bem-estar e a tranquilidade são coisas que devemos procurar e encontrar em nós mesmos e não nos outros.

 

4ª- Ter um foco positivo

Não nos devemos concentrar no sentimento de imposição e de desamparo diante da ideia de não poder escolher. É uma boa oportunidade para voltar a nos questionar-mos sobre o que realmente importa nas nossas vidas. Recuperar o essencial, o contacto com as pessoas que amamos. (De forma directa ou virtual)

 

5ª- Educação e respeito

É possível que o confinamento nos obrigue a ficar-mos sozinhos, como parceiro (a), com os filhos, com outras pessoas e até com colegas e a receita é a mesma: “Ser suficientemente educado. Controlar as nossas manias, sendo benevolentes com as dos outros.

 

6ª- Rotinas essenciais

Estabelecer horários, organizadas e rotinas para dar sentido aos dias, para evitar a sensação de perda de tempo:

- Resgatar leituras

- Resolver questões pendentes

- Cuidar de si

 

7ª Evitar velhos e novos conflitos

A vida do casal torna-se mais complicada na situação de confinamento, porque quando passamos muito tempo juntos, assim como durante as férias surgem problemas pendentes. As vezes a reunião é positiva do ponto de vista afectivo. Outras vezes os assuntos pendentes podem abrir a “ porta para conflito”. Diante de tal perspectiva Sanchez Martin enfatiza a necessidade de ser extremamente educados e respeitosos.

 

8ª- Formar equipa

Temos de nos lembrar que este “faça algo para que eu me sinta melhor” muitas vezes não é possível pois que ambos estão numa situação difícil e devem reservar um tempo para observar o que está a acontecer connosco em vez de culpar os outros ou usa-los como “bodes expiatórios” Este pequeno exercício mental pode transformar o confinamento numa espécie de terapia.
Esta é a oportunidade para formarmos uma equipa, de nos colocar-mos do mesmo lado, de compartilhar-mos como é que nos estamos a sentir com tudo isto e encontrar alguém ao lado que nos escute, que nos fale também da sua  experiencia, e finalmente nos acompanhe (villaumbrales).

 

9- Interiorizar Que Existe a Vida lá fora

As novas tecnologias frequentemente vilipendiadas podem ajudar muito nesta fase de quarentena (Watsapp, Skipe Facebock Istagram)  servem para que nos comuniquemos com as outras pessoas e evitemos a sensação de isolamento. “ é aconselhável a fazer  videochamadas com as pessoas de que gostamos e compartihar a experiencia com eles” (Villaumbralles)

 

10- Importância da expressão amorosa

“A única verdade desta vida e a única força é o amor

O patriotismo é amor e a amizade é amor

O amor é delicadeza é esperança fina é merecimento e é respeito

O amor é o laço entre os homens, é o modo de ensinar, é o centro do mundo

Tal como uma árvore o amor há-de passar de semente a arbusto, a flor e a fruto

Com o amor renasce a esperança”

José Martí

 

A expressão amorosa manifesta-se antes demais por:

- Declarar

- Acarinhar

- Confiar

- Ceder

- Mostrar interesse através da ajuda neste momento difícil

- Apoiar/Preocupar-se com os outros

-  acolher

- Procurar pelos outros e quere-los por perto

- Sorrir (O sorriso é a manifestação dos lábios quando os olhos encontram o que o coração procura)

O valor de um sorriso

 

Não custa nada, mas cria muito.

Ele enriquece aqueles que o recebem, sem empobrecer aqueles que o dão.

Acontece rapidamente e a sua memória, as vezes dura para sempre.

Ninguém é tão rico que possa viver sem ele e existem pobres que se tornam ricos pelo seu sorriso

Dale Carnnegie

 

 

Referencias Bibliográficas:

OLIVEIRA, Margaret, temas em psicologia clínica, editora casa do psicólogo, 2006

ON LINE EDITORA E SAÚDE, On Line editora, guia tua saúde ed. 02 menopausa, On-line editora. Consulta em 29/04/2020.

QUEIROZ, Tânia, educar, uma lição de amor: como criar filhos em um mundo sem valores, editora gente liv e etd, 2016.

REZENDE, Denis. Planeamento estratégico para organizações privadas e públicas, editora brasport, 2008.

SALKOVSKIS, Paul, Fronteiras da terapia cognitiva, editora casa do psicólogo, 2005.

SAMPAIO, Daniel, lavrar o mar um novo olhar o relacionamento entre pais e filhos, Editora Leya,2012.

SERRA, Adriano, o stress na vida de todos os dias, 3ªedição, Revista e aumentada, editora gráfica de Coimbra Lda. Coimbra, 2011.

 

Autor: Amílcar Inácio Evaristo-Ph.D, Biólogo e Psicólogo, Professor Associado do ISCISA-UAN / Email: Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar. / Telemovel: +244923670797

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Oportunidade de Financiamento para a Ciência e Tecnologia - Editais 2020

A Direcção Nacional de Ciência e Investigação Científica do Ministério do Ensino Superior, Ciência, Tecnologia e Inovação (MESCTI) leva ao conhecimento de todos os interessados a compilação de editais para o financiamento de projectos de investigação científica, desenvolvimento tecnológico e inovação.

Os detalhes para a submissão de propostas deverão ser consultados nos endereços disponibilizados na coluna de links.

 

OPORTUNIDADES

1

UNESCO/ TWAS: FUNDAÇÃO ALEMÃ DE PESQUISA (DFG);  CNPq; CENTRO NACIONAL PARA AS CIÊNCIAS BÁSICAS SN. BOSE

a) Programa de Pós-graduação 2020, TWAS- CSIR

 

 

Prazo: 31 Julho 2020

 

https://opportunitydesk.org/2020/03/07/twas-csir-postgraduate-fellowship-programme-2020/

 

b) Programa de Visita de Cooperação

 

Prazo: 18 Maio 2020

https://twas.org/opportunity/twas-dfg-cooperation-visits-programme

http://www.gerit.org/en

 

c) Programa de Pós- doutoramento TWAS- SN BOSE (Índia)

 

Prazo: 31 Julho 2020

https://twas.org/opportunity/twas-sn-bose-postgraduate-fellowship-programme

 

d) Programa de Pós- graduação da TWAS-DBT

 

Data a anunciar

https://twas.org/opportunity/twas-dbt-postgraduate-fellowship-programme

2

 

CENTRO INTERNACIONAL DE FÍSICA TEÓRICA (ICTP)

a) Programa de Mestrado em Medicina Física 2020.

17 Maio 2020

 

https://www.ictp.it/about-ictp/media-centre/news/2020/2/mmp-apply.aspx

 3

FUNDAÇÃO BOUSTANY & UNIVERSIDADE DE HARVARD

 a) Bolsa para o curso de Mestrado, para o ano lectivo 2020/2021 com financiamento até USD 95.000

 

31 Maio 2020

https://www.boustany-foundation.org/scolarship-programs/MBA-Harvard

 4

 ADVANCE ÁFRICA: ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE MULHERES UNIVERSITÁRIAS (AAUW) / ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PESQUISA EDUCACIONAL (AERA) 

 a) Bolsas Internacionais de Graduação e Pós-graduação para Mulheres

30 de Junho 2021

 

https://www.advance-africa.com/AAUW-International-Fellowships.html

 5

 ACADEMIA EUROPEIA DA SOCIEDADE PEDIÁTRICA

a) Submissão de Projectos para participação no 8º Congresso da Academia Europeia da Sociedade Pediátrica em Barcelona, Espanha

18 de Maio de 2020

https://eaps2020.kenes.com/

 

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